Вальсальва

Мужчина, 1963 г.р. госпитализирован с жалобами на чувство нехватки воздуха, ощущение "комка" за грудиной с распространением его от н/3 до шеи, возникающие без к.-л. связи с физической активностью, провоцирующиеся подъемом АД (со слов пациента). Более 12 лет назад при измерении АД впервые выявлена АГ, подъемы АД макс. до 180/110 мм рт ст, после "курса" гипотензивных препаратов чувствовал себя удовлетворительно, не лечился, АД не контролировал. Ухудшение самочувствия с ноября 2014 года, когда появились вышеуказанные жалобы на фоне подъемов АД, неоднократно стац. лечение в к/о в связи с дестабилизацией артериальной гипертензии. В феврале 2012 года госпитализирован в к/о городской больницы в связи с относительно низкими цифрами АД для пациента, наличием слабости, дискомфорта в грудной клетке; выписан с диагнозом "острый передний распространенный инфаркт миокарда", диагноз, по-видимому, поставлен на основании зарегистрированных изменений на ЭКГ-описана инверсия зубцов Т в V1-V6 (по данным предшествовавших выписок на ЭКГ "распространенные изменения миокарда"). Тропониновый тест проводился дважды-отрицательный. ЭХОКГ: концентрическая ГЛЖ, ДД по типу нарушения релаксации, зон НЛС не выявлено. УЗТС БЦА-признаки нестенозирующего атеросклероза. 14.05.15 выполнено ХМ ЭКГ, на фоне исходной депрессии ST наблюдались эпизоды депрессии до 2-2,5 мм при учащении ЧСС до 142 в мин, хар-ные для ТИМ 2 ФК.
Выполнена селективная полипроекционная ангиография правой коронарной артерии (эндоваскулярные хирурги Великов П.Г., Запара П.П.)
ОПИСАНИЕ:
На ангиограммах отмечается:
Выраженный правый тип кровоснабжения миокарда.
Ствол левой коронарной артерии аплазирован.
Передняя межжелудочковая ветвь отходит от правой коронарной артерии (заполняется через конусную ветвь и ВОК-1), проходима, гипоплазирована, без видимых стенозов. Ветви ПМЖВ проходимы, без видимых стенозов.
Огибающая ветвь отходит от правой коронарной артерии (заполняется по ВОК и ЗБВ), проходима, без признаков гемодинамически значимых стенозов. Ветви ОВ проходимы, без видимых стенозов.
Правая коронарная артерия и ее ветви (ЗМЖВ очень крупная) проходимы, до 7 мм в диаметре, без гемодинамически значимых стенозов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: аномалия развития коронарных артерий; аплазия ствола ЛКА; гипоплазия и нетипичное отхождение ОВ и ПМЖВ от ПКА.

Относительно редкий случай единой правой коронарной артерии. Редкость определяется тем, что ПНА отходит от проксимальной ПКА, а огибающая ветвь является продолжением правой.
Из мелких ошибок: ПНА не заполняется из конусной артерии и, тем более, ветви острого края, а является самостоятельной артерией, отходящей от ПКА. Очень важно указывать как приходит артерия в борозду по отношению к аорте и лёгочной артерии, т.к. её расположение между ними является патологией. В этом случае, ПНА, по-видимому, проходит кпереди от лёгочной артерии.
Огибающая артерия, конечно, не имеет связи артериями острого края, а является продолжением правой коронарной, по сути - очень высокой задне-боковой.
Спасибо, красивый случай. Ситуация, естественно, не подразумевает оперативного лечения.

А можно посмотреть ЭКГ? И делались ли нагрузочные пробы?

Классификация и частота встречаемости аномалий коронарных артерий.

Сергей Александрович, спасибо за замечания и комментарий! Очень им рада! Обязательно обсудим с коллегами.
ЭКГ есть, конечно, нужно поднять историю из архива, займусь этим на неделе. Нагрузочные пробы не проводились:ВЭМ не проведена в связи с исходными нарушениями реполяризации, а стресс-ЭХОКГ не проведена по каким-то организационно-техническим сложностям (точно не упомню, каким именно).
Василий Алексеевич, вы википедия!)

А что решили по поводу ишемии? Есть она? И какое лечение получил пациент?

ЭКГ покоя.
Клинических критериев ишемии на момент курации не было, боли неангинозного характера, по данным КАГ признаков стенозирующего поражения коронарного бассейна нет.
Пациенту рекомендована гипотензивная терапия (рамиприл, амлодипин) со строгим контролем АД, достижением и поддержанием его на уровне целевых значений, липидснижающая терапия (аторвастатин). Исходно общий холестерин 5,2 мМ, холестерин ЛПНП 3,5 мМ. Амбулаторно рекомендовано выполнение УЗТС брахиоцефальных артерий;а также ЭХОКГ (оценка ГЛЖ), нагрузочные пробы через 1 год.
Прошу прощения за поздний ответ, конец лета был очень суетливым.