Prosthesis-Patient Mismatch

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Ответить
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Prosthesis-Patient Mismatch

Сообщение Pyankov Vasily »

Интересный клинический случай Prosthesis-Patient Mismatch на портале Радиография.ру

http://radiographia.ru/node/10584
Пьянков Василий Алексеевич
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Спасибо, Василий, интересный случай. Что касается биопротезов, помимо PPM, есть ещё одна полезная для эхокардиографиста информация "из первых уст": кливлендцы отказались от перикардиальных Perimount (и других перикардиальных клапанов) в низкопотоковых позициях, таких как ТКК, из-за жесткости створок, потому что для их закрытия требуется высокоскоростной поток, иначе закрытие медленное - недостаточность большая - высокая частота реопераций в ближайшем периоде.

P.S. - Австрийцы тоже так считают, хотя в целом перикардиальные клапаны считают неплохими и перспективными в других позициях.
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Думаю в данном случае пользу пациенту некоторую операция принесла, за исключением параклапанной протечки, которая скорее всего есть, но слабо значима.

Корректность расчетов сомнительна, здесь бы очень иллюстративной была планиметрия (ТЕЕ дало бы больше информации по морфологии клапана),
Посудите,
ВТЛЖ был 2.1, потом измерили 1.7, тут явно что-то не то. Размер протеза не выбирают произвольно, а используют максимальный который можно безопасно посадить на фиброзное кольцо конкретному пациенту. У данного ВТЛЖ был 2.1, значит ФК явно не больше. Поэтому 21 протез вполне обоснованный выбор, тем более что его начальная эффективная площадь по документам 2.1 см2. Возможно немного криво посажен, скорее всего над кольцом, т.к. струя не параллельна оси аорты, Это тоже может быть причиной более высокой скорости.

ЛЖ толстый. Сократимость ЛЖ выглядит лучше на послеоперационных клипах. Если считать что за три месяца клапан не дегенерировал (для паннуса рано), то при площади 2.1 см2 , ударный объем составит 123 мл, а ВТЛЖ - 2.45 см, что похоже на правду судя по тому где располагается контрольный объем на 2D картинке при измерении спектра ВТЛЖ.
Т.е., причиной градиента вполне может быть гипердинамический поток (high flow) и имеется простор для бета-блокаторов.
DVI - 0.44

Так что нагрузочная проба не повредит этому пациенту после подбора бета-блокаторов.
Варфарин после 3 месяцев ему пить больше не нужно.
Вполне возможно что свои 4 км легкой трусцой пробегать он сможет...
Если представить что там действительно почему-то уменьшилась эффективная площадь все-равно получается легкое несоответствие по DVI.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

евгений хоменко писал(а):... Если считать что за три месяца клапан не дегенерировал (для паннуса рано), то при площади 2.1 см2 ...

В приведенной там же таблице площадь данного типа протеза диаметром 21 мм составляет 1.3±0.1 см2... По расчетам для пациента с ППТ 2,01 диаметр протеза д.б. минимум 25 мм с ЕОА 1,8 см2. При таком диаметре площадью 2,0 см2 обладает только мех. протез St Jude Medical Regent (судя по таблицам). Или, Евгений, у вас другие "паспортные" данные на этот тип протеза? С ТЕЕ согласен.
Андрей Семёнович Бушмелев
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

В приведенной табличке около Mitroflow стоит значок *, который не расшифрован, а в оригинале это означает
*These results are based on a limited number of patients and thus should be interpreted with caution.
Не знаю кто составлял эту табличку. Я лично убеждался в том, что маститые журналы могут публиковать опечатки и ошибки, даже в guidelines....
http://www.escardio.org/communities/EAC ... up2010.pdf
обратите внимание на рисунок 3.

продолжение этого забавного случая:
http://ehjcimaging.oxfordjournals.org/c ... l.pdf+html

Возвращаясь к митрофлоу - на сайте производителя имеются оригинальные паспортные данные, где для группы пациентов обследовавшихся через год после операции для 21 протеза средняя ЕОА - 1.2 +/- 0.3 см2
а для нового клапана приводится ЕОА 2.1 см2, правда с оговоркой что это значение получено при испытаниях in vitro, что я расцениваю как более точный тест нежели допплер, при всем уважении к старику Кристиану.
http://www.sorin.com/sites/default/file ... 28A%29.pdf

Если бы речь шла о 19 протезе для такого пациента, то даже при таком размере биопротез имеет неплохие показатели по площади, механика да, там переход от 21 к 19 значительно ухудшает ситуацию...
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Интересная дисскусия получилась. У пациента с таким BSA крайне сомнительно наличие фиброзного кольца диаметром 21 мм исходно, 24-26 мм скорее, а если было аневризматическое расширение корня, то и больше могло бы быть. Диаметры 19-21 мм среди взрослых встречаются у субтильных низкого роста женщин а-ля подросток. При этом ВТЛЖ у нашего пациента может быть 21 мм из-за гипертрофии и ремоделирования, причем по причине того же ремоделирования и посттравматического отека диаметр его после операции может изменяться в обе стороны у одного и того же пациента плюс, конечно же, возможны погрешности измерения. На мой взгляд это PPM, выбор размера не оправдан, лучше бы уж стояла механика нормального размера или провели Росса. При таком высокоскоростном потоке биологический протез будет быстрее разрушаться.

P.S. - Василий, самое время пригласить к нам Айболита :)
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Аннета писал(а): ... выбор размера не оправдан, лучше бы уж стояла механика нормального размера или провели Росса. При таком высокоскоростном потоке биологический протез будет быстрее разрушаться.

P.S. - Василий, самое время пригласить к нам Айболита :)
Хирургия, на мой взгляд, была непростая - выраженный кальциноз створок АК, кольца АК, расширенного корня аорты. Удалить все депозиты Са** было, думаю, проблематично (присмотритесь к постоперационным картинкам). Возможно, поэтому такой выбор диаметра протеза. Это решает хирург, поэтому ждем комменты к/хирургов в первую очередь. Насчет операции Росса... не хирург, но не думаю, что в данной ситуации это вариант. Моё мнение за РРМ (хоть голосовалку включай).

PS: продолжение этого забавного случая:
http://ehjcimaging.oxfordjournals.org/c ... l.pdf+html - очень рад за такое продолжение! :)
Андрей Семёнович Бушмелев
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Если называть это PPM, то это легкий PPM..., но для исключения high flow через клапан с достаточной площадью, т.е.,
для вынесения решения по конкретному пациенту - не хватает всего ничего - корректно измеренной (рассчитанной) площади клапана и ударного объема в момент измерения. Приведенные измерения ВТЛЖ явно не корректны.

По операции - бывают несоответствующие росту маленькие кольца и у мужчин, хотя конечно чаще это женщины в этом случае выполняется аортопластика. Возможно у данного пациента распространение кальциноза не позволило провести полное очищение отверстия от кальция и/или выполнить расширяющую аортопластику для имплантации клапана большего размера. Хотя 21 биопротез, если умещается в позицию, по исходным своим гемодинамическим характеристикам вполне годится чтобы не искать приключений с пластикой аорты.

Кальция вокруг нового клапана действительно подозрительно много.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

евгений хоменко писал(а):Хотя 21 биопротез, если умещается в позицию, по исходным своим гемодинамическим характеристикам вполне годится чтобы не искать приключений с пластикой аорты.
Как говорит Александр Анатольевич Соколов, "мой кардиохирург" с вами не согласен :) Можно долго рассуждать про исходные сложности, возможные варианты операций и тактические хитрости в конкретной операции, недостаточные измерения по данным эхокардиографии, но... одно большое НО: достаточно было разделить паспортную эффективную площадь биопротеза 21 диаметра (1,3 см кв) на BSA (2,05 см кв) и получить 0, 63(!) у пациента с хорошей фракцией выброса ЛЖ, чтобы задуматься на этом моменте.

Хочу отметить, что, считается, допустимым PPM после операции и то в определённых пределах градиента только у пациентов старше 80 лет, чтобы не делать пластику аорты при узком корне и не увеличивать время ишемии, потому что они, скорее всего, не переживут дегенерацию своего биопротеза и повторная операция не потребуется, а качество жизни при низких нагрузках сильно не пострадает. У активного пациента более молодого возраста, это не есть нормальный результат.
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Аннета писал(а):одно большое НО: достаточно было разделить паспортную эффективную площадь биопротеза 21 диаметра (1,3 см кв) на BSA (2,05 см кв) и получить 0, 63(!) у пациента с хорошей фракцией выброса ЛЖ,
Очень интересно, что же это за изверги и вредители там работают.
Да и у нас тоже, т.к. 21 размер клапана разных производителей имплантируется не так уж и редко по причине того, что больше не влезает (надо иметь в виду что внешний диаметр кольца такого клапана составит 23 и более мм) в том числе и крупным пациентам, при этом никакого повального PPM не наблюдается.
Если отвлечься от имеющегося погранично повышенного среднего градиента на протезе - 21.4 мм рт ст, при DVI - 0.44 (Причины для этого конечно же могут быть - ошибки измерения, ранняя дегенерация, pressure recovery, махровый PPM и др.)
и проанализировать верно ли исходно был избран размер клапана,
то следует иметь в виду, что взяв бумажку из упаковки с клапаном
Изображение

Заинтересованное лицо увидит следующие сведения

Изображение

Кроме того, имеется исследование в котором оценивали характеристики митрофлоу в том числе и 21 размера, который имплантировали пациентам с ППТ 1,88+/-0,21 (т.е. в крайнем варианте и при 2,09 м2), градиенты неплохие.
http://www.pulsus.com/ccc2008/abs/228.htm

Изображение

Спрашивается почему хирург должен обратиться в журнал Circulation для подбора клапана, а не в паспорт, вложенный в коробочку? Неужели производитель намеренно вводит конечного потребителя в заблуждение?

Признаюсь, довольно интересное обсуждение...жаль нет сведений о судьбе данного пациента..
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

евгений хоменко писал(а): Очень интересно, что же это за изверги и вредители там работают.
Да и у нас тоже, т.к. 21 размер клапана разных производителей имплантируется не так уж и редко по причине того, что больше не влезает


Евгений, я не обощала хирургов и их тактику, ситуации бывают сложные, но их добросовестные люди стремятся исправить. Некоторые протезы, действительно, позиционируются для корня аорты малого диаметра, т.к. имеют неплохие характеристики по сравнению с такими же размерами других производителей. Но ваши слова говорят о том, что это довольно частая стратегическая тенденция несоответствия BSA выбранному размеру протеза. Ну что я могу ответить?! Скажу только что у нас не ставят 21 размер пациентам с BSA более 2,0 см кв, ведущим активный образ жизни, и даже подумают перед постановкой 23 размера, при необходимости расширят кольцо или поставят протез в некоронарный синус, или же выполнят другие подходящие операции.
евгений хоменко писал(а): Кроме того, имеется исследование в котором оценивали характеристики митрофлоу в том числе и 21 размера, который имплантировали пациентам с ППТ 1,88+/-0,21 (т.е. в крайнем варианте и при 2,09 м2), градиенты неплохие.
http://m.ejcts.oxfordjournals.org/conte ... 8.full.pdf
евгений хоменко писал(а): Спрашивается почему хирург должен обратиться в журнал Circulation для подбора клапана, а не в паспорт, вложенный в коробочку? Неужели производитель намеренно вводит конечного потребителя в заблуждение?
А он и не должен, ведь FDA обязывает любого производителя указывать не только in vitro, но и результаты клинических испытаний - это вторая табличка в указанном вами документе, которую вы не считаете достоверной, судя по предыдущим комментариям, где средняя EOA протеза 21 диаметра составила даже не 1,3, а 1,2 см кв.
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

... А мы даже не знаем гемодинамический статус во время контрольного исследования - прежде всего АД. Идеально было бы повторить ТТЕ+ТЕЕ.
Андрей Семёнович Бушмелев
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Аннета писал(а):
евгений хоменко писал(а):не так уж и редко по причине того, что больше не влезает


Но ваши слова говорят о том, что это довольно частая стратегическая тенденция несоответствия BSA выбранному размеру протеза.
Определение частоты встречаемости "не так уж и редко" с большой натяжкой можно заменить на "довольно часто".
И это не выбор изначальный (на основе projectedEOAi) , а продиктованный реальной ситуацией.

Иногда сотрудники склонны идеализировать места своей службы, хотя наверняка в вашем уважаемом центре найдется некоторое количество скелетов в шкафу и не все из них результат недобросовестности.

Возможно, что у данного пациента и были выполнены определенные технические приемы, чтобы имплантировать хотя бы этот размер, возможно нет. Нам это не известно. Может у них не оказалось в тот день на полке другого размера. Такие случаи бывают даже в уважаемых США.

Я не помню ни одного случая фиксации значимо высокого градиента при вынужденной имплантации биопротеза меньшего калибра чем было намечено при адекватных гемодинамических показателях. Поэтому допускаю, что у данного пациента сразу после имплантации показатели могли быть иными и более благоприятными.

А Вы, Аннета, полностью исключаете такой вариант?

В чем же причина текущего статуса по представленной информации со всей определенностью сказать нельзя, даже степень РРМ определить.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Вообще-то я ничего не идеализирую, а рассказываю в ответ на сообщение о вашей тактике, о тактике, принятой здесь и стараюсь донести, почему PPM был прогнозируем в данном случае. В каком-то необычном ключе, Евгений, вы ведете разговор, переходите на персоналии, не стоит... Я высказываю свое личное мнение и мнение хорошего кардиохирурга по этому кейсу, вы вправе к нему не прислушиваться, но может другим будет что-то интересно. Клинические случаи здесь разбираются для того, чтобы на них учиться нам всем, как на положительных, так и на отрицательных моментах, не принимая их лично.

P.S. - Если в данном кейсе PPM можно было избежать, то его следовало избежать, если он случился, следовало исправить, если он был ожидаем, но сразу после операции был сомнителен, то следовало внимательнее отнестись к дальнейшей судьбе человека и наблюдать, не так ли? Опять же, ИМХО
евгений хоменко
Сообщения: 415
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко »

Уважаемая Аннета, приношу извинения, так как мой пассаж про учреждение где вы трудитесь выглядит своего рода попыткой дискредитации и не стоило действительно об этом писать...

Логика в основе подбора клапанов и прогноза PPM известная вещь и несмотря на то, что хороших хирургов в России матушке не так уж и много (им просто неоткуда браться в связи с устройством системы образования, постдипломной подготовки и отсутствием контроля за их работой, а те кого можно считать хорошими по современным меркам, стали таковыми не благодаря а вопреки системе и как правило вследствие того, что сами являются незаурядными личностями), сложно представить что те, кто выполняет стандартные операции не владеют этим алгоритмом.

Возможно в ходе обсуждения это не четко прозвучало, но результат данной операции я не считаю оптимальным.
Тем не менее, я хотел показать что на это могли быть определенные причины, лежащие вне плоскости слабой компетенции или невежественности оператора.
Если в данном кейсе PPM можно было избежать, то его следовало избежать, если он случился, следовало исправить, если он был ожидаем, но сразу после операции был сомнителен, то следовало внимательнее отнестись к дальнейшей судьбе человека и наблюдать, не так ли
отличный девиз для подобных случаев, пожалуй, возьму на вооружение.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Ответить