Вальсальва

Пациентка, 40 лет. В 2006 году проведена левосторонняя гемиструмэктомия и курс лучевой терапии по поводу фолликулярного рака в местном онкодиспансере При УЗИ в 2007 году - подозрение на метастазы в претрахеальные л/у. Отправил в Москву. Проведена пункционная биопсия - метастазы подтверждены. Дальше еще хуже - у пациентки развился острый лимфолейкоз. Химиотерапия в местном НИИ гематологии. Сейчас ремиссия. Метастазы конечно никуда не делись. Отправляю ее на следующей неделе в ЭНЦ. Коллеги посоветуйте на счет дальнейшей тактики ведения пациентки.

P.S. А еще у нее атеросклеротическое поражение сонных артерий (гемодинамически незначимый стеноз) и я назначил ей статины

Василий - я достаточно часто видел поражение различных структур (в том числе и артерий) после лучевой терапии. Показаны ли статины при такой этиологии стеноза (понимаю, что плеотропное действие и т.д.) - я не знаю? Да, всегда осторожно воспринимаю сочетание статинов и наличие онокопатологии.

Операция нужна. Полное удаление остаточной ткани щитовидной железы и узлов. Отправьте ее или к доктору Ванушко или к Бельцевичу. Реоперировать сложно после лучевой терапии. Кому это в голову пришло?
Тироксин она получает?

Вряд ли статины чем-то ухудшать онкологические дела. А вот какова ожидаемая продолжительность жизни?

MGilarov писал(а): А вот какова ожидаемая продолжительность жизни?

Пациентка едет в Москву на консультацию В ЭНЦ. Я считаю, что каротидный атеросклероз и острый лимфолейкоз у нее был индуцирован лучевой терапией. Но меня больше интересует, можно ли пациентке после радикального оперативного вмешательства проводить терапию радиоактивным йодом? От этого как раз и зависит выживаемость.

Я бы не была очень агрессивна с абляцией радиоактивным иодом, учитывая лимфолейкоз в анамнезе. После операции назначила бы супрессивную дозу тироксина. Последила за тиреоглобулином. Через полгода - УЗИ. А там видно будет.

"А вот какова ожидаемая продолжительность жизни?" --- Пациентке 40 лет. Учитывая средную продолжительность жизни для женщин в России ей еще жить года 32.
"можно ли пациентке проводить терапию радиоактивным йодом?" От этого как раз и зависит выживаемость" - это не совсем так.

Ren_Yumi писал(а):можно ли пациентке проводить терапию радиоактивным йодом?" От этого как раз и зависит выживаемость" - это не совсем так.

Ну вот опозорился! Я имел ввиду, что терапия радиоактивным йодом достоверно уменьшает вероятность прогрессирования и увеличивает выживаемость в группе больных высокого риска.

Ничего не опозорились. В этом тирологическом бизнесе много малопонятных вещей. Сначала на основании ретроспективных исследований Маззаферри считалось, что РЙТ практически всем показана. Когда все эти исследования пересматривались и повторялись, оказалось, что довольно часто никакой пользы вроде как и нет. Для групп низкого риска, и возможно и среднего риска, если вся опухоль и региональные метастазы были удалены и
по всем критериям после операции пациент "free of disease". В общем там черт ногу сломит. Но в любом случае хорошо бы знать размер и инвазивность удаленной опухоли.
Вот посмотрите 32 рекомендацию.
http://www.liebertonline.com/doi/pdfplu ... .2009.0110

Ваша пациентка скорее всего не в группе высокого риска.

По классификации TNM опухоль относится к Stage I (patient <45 y.o., anyT, anyN, M0).

По рискам:
Low-risk patients have the following characteristics: 1) no local or distant metastases; 2) all macroscopic tumor has been resected; 3) there is no tumor invasion of locoregional tissues or structures; 4) the tumor does not have aggressive histology (e.g., tall cell, insular, columnar cell carcinoma) or vascular invasion; 5) and, if 131I is given, there is no 131I uptake outside the thyroid bed on the first posttreatment whole-body RAI scan (RxWBS) (197–199).
&#1113088; Intermediate-risk patients have any of the following: 1) microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues at initial surgery; 2) cervical lymph node metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the RxWBS done after thyroid remnant ablation (200,201); or 3) tumor with aggressive histology or vascular inva- sion (202–204).
&#1113088; High-risk patients have 1) macroscopic tumor invasion, 2) incomplete tumor resection, 3) distant metastases, and possibly 4) thyroglobulinemia out of proportion to what is seen on the posttreatment scan (205).

В общем, согласно этим рекомендациям при наличии метастазов в лимфузлах после удаления клетчатки центрального треугольника и тиректомии РЙТ вроде как показана (recommendation 32: RAI ablation is recommended for selected patients with 1–4cm thyroid cancers confined to the thyroid, who have documented lymph node metastases... Recommendation rating: C(!)). Но учитывая историю с лимфолейкозом и статистику о небольшом , но статистически значимом увеличении вероятности second malignancy после абляции, я бы наверное не очень торопилась, а сначала посмотрела тироглобулин в течение года.

Василий, если не сложно, каковы результаты консультации?

Ren_Yumi писал(а):Василий, если не сложно, каковы результаты консультации?

Пациентка обещала позвонить как только вернется из Москвы. Как только позвонит, сразу сообщу.

Пациентка прооперирована в ЭНЦ. Вчера осматривал послеоперационный рубец - настоящий шедевр от профессора Кузнецова и его сотрудников. Косметический дефект почти не заметен! Получает супрессивную дозу тироксина. Будем следить за тиреоглобулином. Поедет в Москву за результатами гистологии.

P.S. ОГРОМНОЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ СПАСИБО Галине Афанасьевне! Без ее помощи ничего бы не получилось.

Интересно, а до операции какой был тиреоглобулин?

Ren_Yumi писал(а):Интересно, а до операции какой был тиреоглобулин?

Я еще не видел выписку из ЭНЦ. Пациентка должна ее мне привезти из Москвы вместе с результатами гистологии. У нас анализ на тиреоглобулин не делали. Эндокринологи в ЭНЦ рекомендуют консультацию в Обнинске. Гематологи категорически против терапии радиоактивным йодом.

Если тиреоглобулин будет близок к нулю, я бы не рекомендовала абляцию.