Делать АКШ или оставить только на медикаметах?

[Дато Бикбаев]

Доброго времени суток. Подскажите пожалуйста.
Мужчина 69 лет, крепкий. Стенокардия напряжения 1 ФК. Ранее считал себя здоровым. В начале этого года появились жалобы. По эхокг в покое норма, по коронарографии много стенозов. У нас в кардиоцентре рекомендуют коронарное шунтирование. ФРК не определяют, стресс ЭХО не проводили. Если брать только ангиографию Вы бы что посоветовали пациенту? (стресс-эхокг наврядли будут делать). Ко мне пациент обратился за вторым мнением.


Коронарография:
При контрастировании из устья левой коронарной артерии определяется ствол левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая, диагональная, огибающая артерии и их ветви
Определяется: 1) протяженный стеноз 80-85% проксимальной трети передней межжелудочковой артерии
2) реканализованная окклюзия в проксимальной трети доминирующей ветви тупого края
При контрастировании из устья правой коронарной артерии определяется правая коронарная артерия, артерия синусового узла, задняя межжелудочковая, ветвь острого края, нении
Определяется: протяженный стеноз до 70% в проксимальной и средней трети правой коронарной артерии, далее стеноз до 40% в дистальной трети правой коронарной артерии
Тип кровоснабжения - правый. Контуры коронарных артерий четкие, местами неровные, извитые

[Pyankov Vasily]

Нет возможность выложить клипы с КАГ?

[AOkhotin]

Я бы посоветовал не делать коронарную ангиографию при стенокардии 1 ф. к.
Когда она уже сделана, засунуть зубную пасту в тюбик, тем более без неинвазивных методов диагностики ишемии, почти невозможно. Можно порассуждать, но скорее всего пациент отправится в операционную.

[Дато Бикбаев]

Я бы посоветовал не делать коронарную ангиографию при стенокардии 1 ф. к.
Когда она уже сделана, засунуть зубную пасту в тюбик, тем более без неинвазивных методов диагностики ишемии, почти невозможно. Можно порассуждать, но скорее всего пациент отправится в операционную.

Я пациент направил на КТ коронарографию. Ее провести не удалось из-за большого количества кальция. На месте (в кардиоцентре) ему предложили сделать коронарографию. Что и было сделано. Я тоже посчитал это логичным решением. Вот теперь в тупике. Кардиоцентр говорит АКШ. А я думаю , надо оно ему или оставить как есть. Из гайдов сделал общий вывод что большой разницы нет в влиянии на продолжительность жизни при стабильной ИБС между операцией и просто медикаментозным лечением.

[Дато Бикбаев]

Нет возможность выложить клипы с КАГ?

спрошу у пациента

[Pyankov Vasily]

Оптимальная медикаментозная терапия пациенту всё-равно показана.

В гайде АCC/AHA по реваскуляризации написано следующее:

1774772271013.jpg (382.95 КБ) 222 просмотра

1774772270990.jpg (501.2 КБ) 222 просмотра

[AOkhotin]

По сути дела речь пойдет о КШ одной артерии. Если нет стенокардии, то смысл неочевиден.
Если технически возможно, можно рассмотреть миниинвазивное шунтирование внутренней грудной артерией к передней нисходящей (MIDCAB) без торакотомии и АИК. С точки зрения прогноза польза совсем не очевидна, но психологически трудно оставить переднюю нисходящую без реваскуляризации и без стресс-теста в таком виде.
Кстати, что вам мешает делать стресс-тесты, если есть ЭхоКГ?
С добутамином сейчас, кажется, сложности, но можно делать просто с ненормированной физической нагрузкой как вариант.

[Pyankov Vasily]

По сути дела речь пойдет о КШ одной артерии. Если нет стенокардии, то смысл неочевиден.
Если технически возможно, можно рассмотреть миниинвазивное шунтирование внутренней грудной артерией к передней нисходящей (MIDCAB) без торакотомии и АИК. С точки зрения прогноза польза совсем не очевидна, но психологически трудно оставить переднюю нисходящую без реваскуляризации и без стресс-теста в таком виде.
Кстати, что вам мешает делать стресс-тесты, если есть ЭхоКГ?
С добутамином сейчас, кажется, сложности, но можно делать просто с ненормированной физической нагрузкой как вариант.

Хорошо бы все-таки посмотреть КАГ. При пролонгированных стенозах всегда нужно помнить про диф.диагностику с диссекциями и васкулитами.

P.S. А что известно из анамнеза пациента? Курильщик? Коморбидные заболевания (диабет, ХБП)?

[Дато Бикбаев]

По сути дела речь пойдет о КШ одной артерии. Если нет стенокардии, то смысл неочевиден.
Если технически возможно, можно рассмотреть миниинвазивное шунтирование внутренней грудной артерией к передней нисходящей (MIDCAB) без торакотомии и АИК. С точки зрения прогноза польза совсем не очевидна, но психологически трудно оставить переднюю нисходящую без реваскуляризации и без стресс-теста в таком виде.
Кстати, что вам мешает делать стресс-тесты, если есть ЭхоКГ?
С добутамином сейчас, кажется, сложности, но можно делать просто с ненормированной физической нагрузкой как вариант.

Извините не мог ответить. Сайт Вальсальвы даже через ВПН почему то на грузился.

На счет проведения стресс-ЭХОкг самостоятельно . Мешает отсутствие условий. Реанимации нет под боком. Я как понимаю без этого нельзя этим заниматься. Велоэргометра тоже нет. Поэтому даже и не пытался изучать эту методику. У нас в кардиоцентре только недавно начали это делать, но не всем и не знаю по каким показаниям. Для определения тактики хирургии наверное пока еще не используется

[Дато Бикбаев]

По сути дела речь пойдет о КШ одной артерии. Если нет стенокардии, то смысл неочевиден.
Если технически возможно, можно рассмотреть миниинвазивное шунтирование внутренней грудной артерией к передней нисходящей (MIDCAB) без торакотомии и АИК. С точки зрения прогноза польза совсем не очевидна, но психологически трудно оставить переднюю нисходящую без реваскуляризации и без стресс-теста в таком виде.
Кстати, что вам мешает делать стресс-тесты, если есть ЭхоКГ?
С добутамином сейчас, кажется, сложности, но можно делать просто с ненормированной физической нагрузкой как вариант.

Хорошо бы все-таки посмотреть КАГ. При пролонгированных стенозах всегда нужно помнить про диф.диагностику с диссекциями и васкулитами.

P.S. А что известно из анамнеза пациента? Курильщик? Коморбидные заболевания (диабет, ХБП)?

На счет КАГ просил предоставить диск, сказали нету, но узнают. Пока не ответили, наверное решили сделать как кардиоцентр предлагает.

На счет курения не помню точно, вроде не курит. А СД и ХБП нету.

В принципе здоровый мужчина только с появившейся стенокардией 1 ФК. Из-за этого направил на КТ коронарографию. А там уже получилось то что получилось.

[Дато Бикбаев]

Спасибо большое за ответы. Буду советовать «кровь из носа» сделать стресс тест.
На счет стресс ЭХО хотелось бы конечно самому начать практиковать, но без наличия реанимации под боком и аппаратуру видется не целесообразным это. Или все таки можно и без этого практиковать стресс ЭХО?