Хронический миокардит

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Pyankov Vasily
Сообщения: 5186
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Хронический миокардит

Сообщение Pyankov Vasily »

Неофит писал(а):
Чт май 12, 2022 7:41 am
В А3С отчётливо виден резкий гипокинез среднего передне-перегородочного сегмента (ранее не отмечался), а выраженный гипокинез апикальных (перегородочного, переднего и др. сегментов) был бы лучше виден по короткой оси. Парастернальное окно неважное, но помогает 3д. Изменилась и картина кривых и распределения величин показателей деформации передних и апикальных сегментов. Так что это бассейн ветви "делательницы вдов" - ПМЖВ
Пациент интересный, но меня как клинициста интересуют конкретные патофизиологические механизмы. Если мы говорим о 1 типе инфаркта - коронарном атеротромбозе, то кроме приведенных нарушений локальной сократимости предположительно ишемической этиологии согласно критериев четвертого универсального определения инфаркта миокарда, хотелось бы видеть и данные лабораторных исследований с динамикой кардиального тропонина. И конечно "золотой стандарт" - визуализацию коронарного атеротромбоза по данным КАГ.

P.S. Интересно принимал ли пациент Варфарин на момент появления клиники и какое у него было значение МНО? Есть ли наследственный анамнез по артериальным и венозным тромбозам?
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 619
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Варфарин принимал, МНО на тот момент не знаю. Сейчас Варфарин к\х заменили на Плавикс

КАГ ниже

Что бы Вы предложили дальше в плане тактики?
Вложения
1 сжатый.gif
1 сжатый.gif (3.07 МБ) 427 просмотров
2 сжатый.gif
2 сжатый.gif (2.6 МБ) 427 просмотров
3 сжатый.gif
3 сжатый.gif (3.15 МБ) 427 просмотров
4 сжатый.gif
4 сжатый.gif (4.8 МБ) 427 просмотров
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 619
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Чувствую, поднадоели мои длинные истории :(
Для того, чтобы завершить, выложу кадры из крайнего исследования
Вложения
stress сжатый.gif
stress сжатый.gif (4.12 МБ) 353 просмотра
rest сжатый.gif
rest сжатый.gif (4.13 МБ) 353 просмотра
LGE.jpg
LGE.jpg (30.71 КБ) 353 просмотра
grid.gif
grid.gif (737.1 КБ) 353 просмотра
С уважением, Туркин Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5186
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Хронический миокардит

Сообщение Pyankov Vasily »

Неофит писал(а):
Пт май 13, 2022 8:34 pm
Чувствую, поднадоели мои длинные истории :(
Для того, чтобы завершить, выложу кадры из крайнего исследования
Совсем не надоели. Просто работы было много...

LGE очень показательно. Стресс с аденозином делали?

Пациенту выполнили реваскуляризацию?

Что он сейчас получает из препаратов?
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 619
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Спасибо.

По КАГ - окклюзия средней\3 ПМЖВ. На последнем клипе (с ПКА) хорошо видно коллатеральное заполнение её ветвей.

На одном срезе с LGE (через 14 минут после введения первой дозы контраста) действительно одновременно видны "старый" почти трансмуральный заместительный фиброз среднего нижне-бокового сегмента (постмиокардитический рубец), который уже позволяет идентифицировать нашего пациента :) и типичный субэндокардиальный постишемический фиброз в средних передне-перегородочном и, частично, переднем сегменте.

Стресс МРТ перфузия выполнялась в конце инфузии АТФ (в общей сложности 5 мин 140мкг\кг\мин), к моменту регистрации ЧСС поднялась с 64 до 128, сист. АД снизилась со 125 до 100. Перфузия "покоя" - после введения эуфиллина и через 5 -6мин. после нагрузочной серии при ЧСС 72 в мин. (чуть задержались, а приходится торопиться, чтобы не начало сказываться накопление контраста). Клипы пришлось ужать (простите за качество), но по-моему прекрасно видны признаки стресс-индуцированной гипоперфузии миокарда, в виде широкой гипоинтенсивной субэндокардиальной полоски, которая превышает и по ширине, и по распространенности (средние и апикальные передние и перегородочные сегменты) участок накопления контраста при LGE и которой нет при перфузии "покоя" (т.е. регистрируется стресс индуцированный дефицит перфузии).

Теперь (в том числе с учётом данных МРТ) коллеги хотят попробовать "открыть" этот участок окклюзии (и мне понятно, почему они не попытались сделать сразу при госпитализации )
С уважением, Туркин Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5186
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Хронический миокардит

Сообщение Pyankov Vasily »

Cпасибо за очень интересный случай. В данном случае именно медицинская визуализация имела решающее значение для постановки диагноза, так как с тропонином при COVID-19 все неоднозначно...
Цитата из UpToDate:

Cardiac troponin elevation is seen in about 10 to 30 percent of hospitalized COVID-19 patients and is associated with a higher mortality. Most patients with troponin elevation and COVID-19 do not have a clinical presentation suggestive of an ACS. The optimal use of troponin testing in hospitalized COVID-19 patients without suspected ACS is not known.
P.S. Можно ли уточнить какие дозы глюкокортикостероидов и как длительно получал пациент?
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 619
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Pyankov Vasily писал(а):
Вс май 15, 2022 12:47 am
Cпасибо за очень интересный случай. В данном случае именно медицинская визуализация имела решающее значение для постановки диагноза, так как с тропонином при COVID-19 все неоднозначно...
Согласен. У данного пациента именно медицинская визуализация имела решающее значение сначала для постановки диагноза миокардита, а потом - и инфаркта. А еще мне такие невезучие (кто пострадал в пандемию и от воспалительного, и от ишемического поражения миокарда) - больше не попадались ...
По терапии уточнюсь - напишу
С уважением, Туркин Александр
Ответить