• Администратор

Протез в трикуспидальной позиции

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Ответить
Неофит
Сообщения: 458
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Неофит » Сб май 02, 2020 11:18 pm

Невысокий худощавый мужчина 62 лет с жалобами на одышку при нагрузке. В детстве был прооперирован Амосовым по поводу Аномалии Эбштейна. Вот так это выглядит сейчас...
Вложения
1.jpg
1.jpg (195.19 КБ) 1007 просмотров
2.gif
2.gif (3.34 МБ) 1007 просмотров
3.gif
3.gif (1.07 МБ) 1007 просмотров
4.gif
4.gif (421.9 КБ) 1007 просмотров
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 458
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Неофит » Сб май 02, 2020 11:20 pm

Продолжение
Вложения
5.gif
5.gif (4.52 МБ) 1006 просмотров
6.gif
6.gif (1.28 МБ) 1006 просмотров
7.jpg
7.jpg (248.03 КБ) 1006 просмотров
8.jpg
8.jpg (142.22 КБ) 1006 просмотров
С уважением, Туркин Александр

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2282
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс май 03, 2020 10:18 am

Протез шариковый? В выписке что-то указано? И какая динамка - думаю от периодически делает эхо-кг? И что за линейное образование в ПЖ? МЖП интактна вроде - касание ее каркасом протеза есть?
Андрей Семёнович Бушмелев

Неофит
Сообщения: 458
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Неофит » Вс май 03, 2020 10:37 am

Выписка утеряна. В этом веке ранее была всего одна ЭхоКГ :) , при которой в заключении написали признаки инфекционного эндокардита. Протез не шариковый- понадобилось мини-расследование. Касание МЖП каркасом вроде бы есть ...
Вложения
отечественные модели клапанов Рисунок из ....png
отечественные модели клапанов Рисунок из ....png (288.42 КБ) 945 просмотров
ПЖ протез и МЖП.jpg
ПЖ протез и МЖП.jpg (218.72 КБ) 945 просмотров
С уважением, Туркин Александр

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2282
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс май 03, 2020 10:52 am

Получается протез номер 3 или 4? Ни разу такого не видел!!! Как впрочем протез под номером 2! Интактна МЖП - в смысле нет прободения каркасом протеза. Локальное уплотнение МЖП вроде есть... 3D картинка - вид со стороны верхушки ПЖ?
Андрей Семёнович Бушмелев

Неофит
Сообщения: 458
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Неофит » Вс май 03, 2020 12:20 pm

Экзотическая трехшариковая модель клапана в клинике не использовались :) .
А вот другие варианты отечественных малогабаритных протезов как видите иногда смогли проработать в живых сердцах пациентов почти 40 лет! :D
Наш пациент еще в прошлом веке по памяти записал название протеза – «МКЧ 27». Хотя по форме теперь это уже больше напоминает 29!
:o

Я нашёл несколько статей по истории отечественных протезов. Здесь и далее цитирую по статье 2009г «К истории создания и внедрения первых малогабаритных искусственных клапанов сердца в России» коллектива авторов Т.А.Вербовая, В.В.Гриценко, В.В.Давыденко и др. (УДК 616.126.3-77(470)(091)

«С целью разработки долговечных конструкций ИКС без недостатков шаровых клапанов, были предложены малогабаритные протезы клапанов сердца, запирающие элементы которых отличались многообразием и причудливостью формы. Первый отечественный малогабаритный ИКС был создан в экспериментальной лаборатории НИИ туберкулеза и грудной хирургии им. Ф.Г.Яновского МЗ УССР в 1964 г. Автор конструкции — инженер Ю.Н.Кривчиков, один из разработчиков первых отечественных ИКС».
«Экспериментальные модели первого сегментарно-сферического клапана успешно прошли все стендовые испытания и с 1964 г. начали использоваться в клинике грудной хирургии НИИ туберкулёза и грудной хирургии им. Ф.Г.Яновского МЗ УССР». «В 1965 г. на IX научной сессии ИССХ им. А.Н.Бакулева Н.М.Амосов сообщил об опыте двух удачных имплантаций полушаровых протезов больным с небольшим левым желудочком, когда не удавалось вшить шаровые клапаны. В 1966 г. Н.М.Амосов привел данные уже о 9 операциях имплантации полушаровых протезов. Рабочий вариант сегментарно-сферического ИКС был передан Кирово-Чепецкому химическому заводу. Опытная партия изготовленных клапанов прошла стендовые испытания в ИССХ им. А.Н.Бакулева, и по их результатам было дано заключение с соответствующими рекомендациями заводу-изготовителю. С учетом замечаний и рекомендаций были выведены основные размеры нового ИКС, видоизменена конструкция ограничителей хода запирающего элемента, все металлические детали конструкции стали изготавливаться из титана. Модель получила наименование МКЧ-27».
«Клапан был прост в изготовлении, по величине регургитации не отличался от шаровых клапанов, его работа была признана наиболее бесшумной, имел небольшую высоту (приблизительно 1/3 от шарового клапана), был легче шарового в 2–2,2 раза, обладал меньшей инерционностью и хорошими гемодинамическими показателями. В 1966 г. для еще большего уменьшения размера клапана на Кирово-Чепецком заводе была начата разработка второй модели малогабаритного ИКС МКЧ-29. Запирающий элемент клапана был изготовлен в виде двояковыпуклой линзы. Корпус клапана был обшит фторопластовой тканью и имел перфорационные окна. Клапаны этой модели имели наименьший вес, объем и высоту по отношению к ИКС МКЧ-27. С 1967 г. На заводе был начат серийный выпуск моделей МКЧ-27 и МКЧ-29».
MKCH-27_artificial_heart_valve.jpg
MKCH-27_artificial_heart_valve.jpg (163.26 КБ) 845 просмотров
Вложения
MKCH-27_artificial_heart_valve.jpg
(529.07 КБ) 0 скачиваний
С уважением, Туркин Александр

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2282
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс май 03, 2020 3:04 pm

...у меня жена из Кирово-Чепецка. Шарики от бракованных протезов была одна из любимых игрушек в детстве с кошками. Все прыгало высоко и неожиданно... Мир тесен...
Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 4624
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Pyankov Vasily » Вс май 03, 2020 5:06 pm

Красивые слайды. Последний раз МКЧ 27 видел лет 15 назад в митральной позиции у пациента с фибрилляцией предсердий. Интересно какое МНО у пациента?
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 458
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Неофит » Вс май 03, 2020 7:52 pm

Andrey Bushmelev писал(а):
Вс май 03, 2020 3:04 pm
...у меня жена из Кирово-Чепецка. Шарики от бракованных протезов была одна из любимых игрушек в детстве с кошками. Все прыгало высоко и неожиданно... Мир тесен...
И мир теснее, чем мы ощущаем, и все (не только шарики) по-прежнему прыгает высоко и неожиданно… :)

Из уже цитированной статьи:
«Для коррекции трикуспидальной недостаточности первоначально использовались модели шаровых и полусферических ИКС, разработанных для митральной позиции. По результатам комплексной оценки клинических результатов, проведенной в ИССХ им. А.Н.Бакулева с 1968 г,. предложено отказаться от указанных аллопластических протезов, которые были слишком тяжелы и громоздки для правого сердца. В связи с этим с 1967 г. на Кирово-Чепецком заводе началась разработка клапана специально для трикуспидальной позиции. Были разработаны две модели ИКС ТКЧ-03 и ТКЧ-04, отличавшиеся по форме запирающего элемента. У клапана модели ТКЧ-03 он представлен выпуклой овальной линзой, а в модели ТКЧ-04 — плосковыпуклой овальной линзой».

«К 1985 г. Б.А.Константинов представил результаты наблюдения за 122 больными, которым в РНЦХ АМН СССР выполнено протезирование митрального клапана полусферическим протезом МКЧ-27. У 101 (82%) из 122 больных на протяжении 1–10 лет нарушения гемодинамики отсутствовали. Однако, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, у 41 пациента из 101 с хорошим гемодинамическим эффектом наблюдались тромбоэмболии. Из 122 больных за период наблюдения умерли 13 (11%), причем у 5 причиной смерти был тромбоз полусферического протеза. В докторской диссертации С.С.Добротина (ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР) анализируются результаты операций 324 больных с изолированным пороком митрального клапана, оперированных с 1970 по 1981 г., которым имплантировались протезы МКЧ-25 и МКЧ-27 [5]. При общих хороших результатах (госпитальная летальность в 1981 г. — 7,7%) отмечено, что после замещения митрального клапана шаровым протезом одиннадцатилетняя выживаемость составила 63,9%, в то время как девятилетняя выживаемость больных с полушаровым протезом оказалась в 1,4 раза меньше (44,5%). Ведущей причиной смерти больных, перенесших протезирование митрального клапана моделью МКЧ-27, были тромбоэмболии. К концу 8-го года после операции практически не оказалось ни одного пациента, живущего с протезом МКЧ-27, которые бы в разные сроки не перенесли тромбоэмболические осложнения. Вероятность развития смертельных тромбоэмболий через девять лет составила 49,5%. К 1985 г. сложилось общее мнение, что полусферическая модель ИКС непригодна для клинического применения. С этого же года Кирово-Чепецкий химический завод прекратил выпуск малогабаритных протезов МКЧ-27 и МКЧ-29.»
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 458
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Неофит » Вс май 03, 2020 8:00 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Вс май 03, 2020 5:06 pm
Красивые слайды. Последний раз МКЧ 27 видел лет 15 назад в митральной позиции у пациента с фибрилляцией предсердий. Интересно какое МНО у пациента?
Спасибо, добавлю еще слайдов ниже :wink:
А МНО тоже подвело :(
Но за такой длинный срок службы протеза, даже в трикуспидальной позиции, конечно есть практически все варианты механических изменений запирательного элемента. И теперь он больше похож по форме на "поношенный" 29 (или все-таки пациент неправильно запомнил - записал цифру?)
Вложения
1.gif
1.gif (2.95 МБ) 812 просмотров
2.jpg
2.jpg (167.06 КБ) 812 просмотров
3.gif
3.gif (2.4 МБ) 812 просмотров
4.gif
4.gif (1.45 МБ) 812 просмотров
С уважением, Туркин Александр

Pyankov Vasily
Сообщения: 4624
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Pyankov Vasily » Вс май 03, 2020 8:36 pm

Для постановки диагноза TEE наверно можно было и не делать. Только если перед репротезированием. Трансторакальная визуализация очень приличная. В субкостальной позиции визуализация была хуже?

P.S. У пациента была клиника правожелудочковой сердечной недостаточности? Немассивной ТЭЛА не было? Рассчитывали ли давление в легочной артерии?
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 458
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Неофит » Вс май 03, 2020 8:58 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Вс май 03, 2020 8:36 pm
Для постановки диагноза TEE наверно можно было и не делать. Только если перед репротезированием. Трансторакальная визуализация очень приличная. В субкостальной позиции визуализация была хуже?

P.S. У пациента была клиника правожелудочковой сердечной недостаточности? Клиники немассивной ТЭЛА не было? Рассчитывали ли давление в легочной артерии?
В отличии от остальных (четырехкамерной, фокусированной ПЖ, приносящего тракта ПЖ и др.) в субкостальной позиции визуализация была плохая. Конечно, тромбоз убедительно видно и трансторокально. Но вот износ и изменения запирательного элемента, особенности приносящего тракта ПЖ, остатки аппарата собственного ТК на фоне аномалии Эбштейна намного лучше видно при ЧП ЭхоКГ. Также при ЧП были выявлены особенности строения перегородок и др.
К тому же, до наших исследований написали признаки ИЭ!
На счет репротезирования - кардиохирурги «за», но пациент колеблется и я его очень понимаю (а теперь и все откладывается из-за ситуации)

Кстати, и транспротезная регургитация трансторокально (для расчета систолического давления в ЛА) регистрировалась плохо. При ЧП эхо градиент составил 33 mmHg. Анамнестически клиники ТЭЛА в недавнем прошлом не отмечалось. Активные жалобы - только одышка при нагрузке, др. клиники "правожелудочковой" СН нет
С уважением, Туркин Александр

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2282
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс май 03, 2020 9:09 pm

ТЕЕ я бы то же сделал: трикуспидальная позиция, сроки, редкий тип протеза и т.д.
Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 4624
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Pyankov Vasily » Ср май 06, 2020 12:32 am

Цитата из UpToDate:

For patients with obstructive right-sided mechanical PVT, we suggest fibrinolytic therapy (Grade 2C). Aspirin 75 to 100 mg daily is continued, and vitamin K antagonist (VKA) is held during this therapy. (See 'Fibrinolytic therapy' above and 'For right-sided PVT' above.)

For patients with left- or right-sided obstructive mechanical PVT with persistent NYHA class II (or greater) symptoms despite optimal anticoagulation and fibrinolysis or with absolute contraindications to fibrinolytic therapy, we suggest valve surgery (Grade 2C).
Интересно узнать чем закончился клинический случай и была ли попытка проведения фибринолитической терапии?
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 458
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Протез в трикуспидальной позиции

Сообщение Неофит » Ср май 06, 2020 8:29 pm

Была. Надеюсь, что смогу показать
С уважением, Туркин Александр

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя