• Администратор

Состояние после протезирования митрального клапана

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Неофит
Сообщения: 382
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит » Пт янв 03, 2020 10:43 pm

«Вечнозелёная» (как X-mas tree) тема, по крайней мере - для меня. История не закончена, но уже слишком много вопросов, поэтому буду признателен за любые ваши соображения и советы, дорогие коллеги. А свою рабочую версию и нерешенные вопросы, попутно, конечно, тоже изложу.
Пациент 50 лет 3 месяца назад был прооперирован в столичном учреждении. У меня на руках краткая копия выписки:
«Диагноз заключительный: НРС. Длительно персистиирующая форма фибрилляции предсердий. Дилатация левых камер сердца. Гипертоническая болезнь 2ст., риск 3. ФК III-4 по NYHA. НК 2А». Из анамнеза: «с 2012г наблюдался с МН до 2 ст. на фоне миксоматозно измененных створок. С 2019г резкое ухудшение состояния, с клиникой СН, гидротораксом и др.». Консультирован выездной бригадой НЦССХ. Рекомендована хирургическая коррекция порока сердца и НРС в условиях ИК. Операция «Протезирование митрального клапана механическим протезом Карбоникс N28. Лабиринт IIIБ, шовная аннулопластика ТК, перевязка ушка левого предсердия, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП».
Со слов пациента, перед операцией делали коронарографию, никаких значимых стенозов и др. особенностей не выявлено. Общее время госпитализации – 9 дней.
Данных ЭхоКГ до операции и п\о эхокардиографии в НЦССХ у меня нет. Если верить местным заключениям ЭхоКГ после возвращения (2 и 1 месяц тому назад) ФВ была 57 – 55%, претензий к протезу не было («без признаков дисфункции»), КДР были 54-58мм, левое предсердие 50-54мм.
Причина обращения на ЭхоКГ у нас – ухудшение состояния (со слов пациента «плохо, почти также как до операции»), жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, утомляемость, отечность, дискомфорт в области сердца.
То, что увидел я – см. ниже
А первые вопросы – эффект хирургии, причина возобновления клиники сердечной недостаточности, функционирование протеза.
Вложения
M-mode.jpg
M-mode.jpg (219.86 КБ) 480 просмотров
А2С.jpg
А2С.jpg (239.74 КБ) 480 просмотров
А4С.jpg
А4С.jpg (219.98 КБ) 480 просмотров
предсердия.jpg
предсердия.jpg (231.33 КБ) 480 просмотров
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 382
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит » Пт янв 03, 2020 10:48 pm

Продолжение
Вложения
А2С ЦДК.gif
А2С ЦДК.gif (1.75 МБ) 478 просмотров
А2С.gif
А2С.gif (2.57 МБ) 478 просмотров
А4С ЦДК.gif
А4С ЦДК.gif (672.77 КБ) 478 просмотров
А4С.gif
А4С.gif (2.84 МБ) 478 просмотров
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 382
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит » Пт янв 03, 2020 10:51 pm

Продолжение
Вложения
МР dP dT.jpg
МР dP dT.jpg (355.07 КБ) 478 просмотров
ВТ ЛЖ.jpg
ВТ ЛЖ.jpg (255.79 КБ) 478 просмотров
ТМК 2.jpg
ТМК 2.jpg (317.52 КБ) 478 просмотров
ТМК 1.jpg
ТМК 1.jpg (238.94 КБ) 478 просмотров
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 382
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит » Пт янв 03, 2020 11:01 pm

продолжение

Напомню, после операции прошло 3 месяца. Сравнивать могу только с заключениями предыдущих ЭхоКГ, сделанных месяц и два назад (см. выше). МНО контролируется 2,3-2,6, Hb 118, формула спокойная, температуры нет (и вообще накануне был осмотрен терапевтом и со слов пациента, тот его уверил, что все после операции идет как и должно.

Напомню и вопросы: в чем причина(ы) возобновления клиники сердечной недостаточности, что в текущем состоянии связано с эффектом хирургии, как бы вы оценили функционирование протеза?
Вложения
ТР.jpg
ТР.jpg (295.17 КБ) 471 просмотр
3D ТТ протеза со стороны ЛЖ.gif
3D ТТ протеза со стороны ЛЖ.gif (560.72 КБ) 471 просмотр
M-color.jpg
M-color.jpg (387.19 КБ) 471 просмотр
PSAX с наклоном ЦДК.gif
PSAX с наклоном ЦДК.gif (772.24 КБ) 471 просмотр
С уважением, Туркин Александр

Vasilich
Сообщения: 276
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich » Сб янв 04, 2020 3:31 am

Если верить представленным данным, то здесь - вполне приличная митральная регургитация.
Смотрите сами:
СО (BP) - 7 л/мин
CO (LVOT) - 2,4 л/мин
Отнимаем, получается 4,6 л/мин
Делим на 111 (пульс), получаем 41.
Итого, объём митральной регургитации - 41 мл. В 2 раза больше, чем ударный объём ЛЖ (!)
Это ещё не всё. Теперь посмотрим площадь МК при антеградном потоке.
Объём антеградного потока - 62мл. 41+21=62мл.
Делим на VTI (берём средний - 26,5), получается 2,3.
То есть, 2,3 кв см, при норме площади МК 4-6 кв см. (!)
И это ещё не всё.
Подвижность верхушки снижена. А сократимость апикальных сегментов нарушена. Констрикция верхушки ЛЖ перикардом? Фиксация верхушки ЛЖ п/о рубцом?
А ещё - лёгочная гипертензия. Минимум, 40.
А ещё - диастолическая дисфункция. Септальная е', похоже, меньше 5.
В общем, желательно бы сделать ещё тканевой допплер, спекл-трекинг и размеры НПВ.

Неофит
Сообщения: 382
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит » Сб янв 04, 2020 10:45 am

Да, конечно, я считаю, что здесь тяжелая регургитация (см. простую схемку) и, вероятно, даже более тяжелая, чем кажется по другим показателям из-за сниженной сократимости ЛЖ и повышенного давления в ЛП. И это рождает сразу вопросы по ее срокам и причинам появления. Если верить представленным заключениям ЭхоКГ, то месяц и два тому назад ее не было. Также требуют объяснения особенности этого сброса (ов).
Эффективная площадь открытия для любого протеза в митральной позиции, рассчитанная ЭхоКГ методами всегда меньше площади (и открытия, и анатомической) нативного клапана, и полученные Вами цифры «вполне ничего». Другой вопрос, что и стеноз, и недостаточность протеза почти всегда сопровождаются ростом транспротезного антеградного потока, чего здесь нет (скорость маловата) и тоже требует объяснения.
Тканевой допплер кольца протеза, думаю мало что добавит в понимании картины. Спекл- трекинг очень был бы нужен до операции, что бы не пропустить реального падения сократимости миокарда на фоне псевдосохранной фракции при тяжелой МН. Я для любопытства его посчитал (понимая ошибки, связанные с протезированием), его величина – 7%. Это очень мало, но что это дает? И без ГСС понятно, что при фракции 30% и посчитанном Вами объеме регургитации, превышающем «ударный объем в 2 раза» с глобальной сократимостью ЛЖ катастрофа. И снова вопрос, сроки и причины. Даже если брали поздно, с глубоко угнетенной сократимостью, то откуда вполне приличная фракция при предыдущих послеоперационных эхо?
Резко снижена «подвижность и сократимость» не только апикальных, но средних сегментов во всех бассейнах коронаров.
Диастолическая дисфункция, вероятно, есть (но как ее просто и привычно оценить нашими ЭхоКГ инструментами и, главное, зачем, я не очень знаю).

Коллеги, это не полностью решенная загадка, и я, повторюсь, буду благодарен за любые мнения.
Вложения
DVI для регургитации.png
DVI для регургитации.png (29.3 КБ) 420 просмотров
С уважением, Туркин Александр

Тахир
Сообщения: 511
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Тахир » Сб янв 04, 2020 3:20 pm

Если верить пост.оп. эхо заключениям, то на фоне тяжелой Мрег. произошла декомпенсация ЛЖ (если конечно не задели коронарную артерию во время операции). На счет недостаточности - не исключаю парапротезный шунт.

Неофит
Сообщения: 382
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит » Сб янв 04, 2020 3:34 pm

На счет сократимости думаю примерно также. И Вы правы - здесь конечно есть и парапротезная фистула, я её показал в первом и последнем по счету клипах с ЦДК (2х камерное сечение и PSAX c наклоном). Но есть и необычный транспротезный сброс, что видно в этих же клипах, а также в М режиме и ДГ. Так что вопросы по степени тяжести регургитации (всё таки), что её больше обуславливает и что делать дальше.
С уважением, Туркин Александр

Vasilich
Сообщения: 276
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Vasilich » Сб янв 04, 2020 5:26 pm

На А2С.gif видно тромб в ЛП. А в ЛЖ "болтается" свободная мелкая частица.
МНО надо перепроверить, а лучше, сделать расширенную коагулограмму.
Похоже, протез "оброс", из-за чего закрывается неплотно.
PS. Да, и что там за "дырка", в области креста сердца на А2С.gif и PSAX с наклоном ЦДК.gif ?
Расширенный коронарный синус? Аневризма правой коронарной артерии? Что-то другое?

Pyankov Vasily
Сообщения: 4466
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily » Сб янв 04, 2020 5:50 pm

Неофит писал(а):
Сб янв 04, 2020 3:34 pm
На счет сократимости думаю примерно также. И Вы правы - здесь конечно есть и парапротезная фистула, я её показал в первом и последнем по счету клипах с ЦДК (2х камерное сечение и PSAX c наклоном). Но есть и необычный транспротезный сброс, что видно в этих же клипах, а также в М режиме и ДГ. Так что вопросы по степени тяжести регургитации (всё таки), что её больше обуславливает и что делать дальше.
А ритм сейчас синусовый? Нижнюю полую вену и субкостальные позиции покажете? Целевое значение МНО для данного протеза в митральной позиции должно быть не менее 3,0 (а с учетом отсутствия данного отечественного клапана в европейских рекомендациях - 3,5).
Последний раз редактировалось Pyankov Vasily Сб янв 04, 2020 6:08 pm, всего редактировалось 2 раза.
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 382
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит » Сб янв 04, 2020 6:06 pm

Нет, ритм не синусовый (см. канал ЭКГ). НПВ и субкостальные позиции сейчас не смогу показать. НПВ 20мм, на вдохе 11мм. На счет МНО - согласен, может аукнуться. Что на счет траспротезной регургитации, согласны?
Последний раз редактировалось Неофит Сб янв 04, 2020 6:11 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 382
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит » Сб янв 04, 2020 6:10 pm

Vasilich писал(а):
Сб янв 04, 2020 5:26 pm
На А2С.gif видно тромб в ЛП. А в ЛЖ "болтается" свободная мелкая частица.
МНО надо перепроверить, а лучше, сделать расширенную коагулограмму.
Похоже, протез "оброс", из-за чего закрывается неплотно.
PS. Да, и что там за "дырка", в области креста сердца на А2С.gif и PSAX с наклоном ЦДК.gif ?
Расширенный коронарный синус? Аневризма правой коронарной артерии? Что-то другое?
Я не вижу тромб в ЛП. Что Вы имеет в виду под "оброс" - паннус? Слишком рано.
С уважением, Туркин Александр

Pyankov Vasily
Сообщения: 4466
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily » Сб янв 04, 2020 6:29 pm

Парапротезная фистула, дисфункция протеза на фоне недостигнутого целевого МНО (тромбоз все-таки нужно исключить и выполнить TEE), рецидив фибрилляции-(трепетания?) предсердий - факторов для развития и декомпенсации сердечной недостаточности вполне достаточно. Могут быть конечно и др. более редко встречающиеся осложнения и триггеры.
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4466
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Pyankov Vasily » Сб янв 04, 2020 6:33 pm

Неофит писал(а):
Сб янв 04, 2020 6:06 pm
Нет, ритм не синусовый (см. канал ЭКГ). НПВ и субкостальные позиции сейчас не смогу показать. НПВ 20мм, на вдохе 11мм. На счет МНО - согласен, может аукнуться. Что на счет траспротезной регургитации, согласны?
Проведение TEE должно разрешить все сомнения по поводу функции протеза.
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 382
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Состояние после протезирования митрального клапана

Сообщение Неофит » Сб янв 04, 2020 6:38 pm

Тромбоз чаще вызывает обструкцию, или нарушение открытия створок (створки) протеза (картину стеноза). Признаков стеноза нет. Явно есть фистула, которая не вызывает сомнений, но и её дополнительная оценка -это тоже показание к ЧПЭхоКГ. Транспротезная регургитация, если бы была постоянной, давала бы тяжелую недостаточность. Но интермиттирующий характер транспротезной регургитации, которая явно более допустимой 1ст. (см. ЦДК, M-color, CW) все равно требует оценки. Для паннуса - критически рано. Я подумывал о периодическом частичном заклинивании из-за ущемления хорд или не полностью резицированных элементов подклапанного аппарата (как например здесь
https://www.escardio.org/Education/Prac ... urgitation). На сделанном клипе 3D по-моему видна асинхрония кинетики кончиков створок. Но я понимаю также и проблемы с визуализацией при тахиаритмии. В любом случае, не очень представляю как тромб, даже если он есть, может дать такое периодическое нарушение кинетики створок.
Вложения
два сброса 2.jpg
(193.23 КБ) 0 скачиваний
С уважением, Туркин Александр

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость