• Администратор

Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

и ангиология
Ответить
Pyankov Vasily
Сообщения: 4066
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение Pyankov Vasily » Пт ноя 23, 2018 12:54 am

Мужчина 1959 г.р., работающий лесником обратился на прием к хирургу с жалобами на боли и покраснение кожи на внутренней поверхности икр и бедер. С диагнозом тромбофлебит поверхностных вен пациент был госпитализирован в ЦРБ, где его активно лечили сулодексидом и пентоксифиллином. После лечения жалобы уменьшились и покраснение кожи прошло. Через 2 недели пациент пришел на дуплексное УЗИ вен нижних конечностей по собственной инициативе.

Вопросы прежние: Дальнейшая диагностическая и лечебная тактика?

Дополнительная информация: наследственный анамнез не отягощен, вредных привычек нет, динамические нарузки в течение дня 7-10 км пешком.
22222.jpg
22222.jpg (81.6 КБ) 588 просмотров
333333.jpg
333333.jpg (82.45 КБ) 588 просмотров
3333.gif
3333.gif (2.71 МБ) 588 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 138
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение Vasilich » Пт ноя 23, 2018 12:55 pm

Диагностическая тактика: КТ нижней полой вены.
Лечебная тактика: покой, тромболитики, антикоагулянты. Kак крайний вариант, кава-фильтр.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4066
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение Pyankov Vasily » Сб ноя 24, 2018 12:07 am

С глубокими венами все впорядке. Флотации тромбов в больших подкожных венах нет. Вроде как и кроссэктомия экстренно не нужна, хотя в левой БПВ тромб распространяется до средины бедра. В правой БПВ протяженность тромба всего 15 см.

Задача больше клиническая чем ультразвуковая. Пациент старше 50 лет с тромбозом больших подкожных вен без явных факторов риска. Какую диагностическу и лечебную тактику предложите (лучше со ссылками на гайды, систематические обзоры или консенсусы). Выходные еще впереди. :D
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение AOkhotin » Сб ноя 24, 2018 3:43 am

Если он пришел на дуплексное УЗИ, то нужно уточнить когда у него назначен прием и отправить врачу результаты исследования.
Если он пришел на консультацию, я бы назначил НОАК в обычной дозе (рива 20) на полтора месяца: это не совсем по гайдлайнам, но удобно для пациента.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 4066
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение Pyankov Vasily » Вс ноя 25, 2018 1:51 am

AOkhotin писал(а):
Сб ноя 24, 2018 3:43 am
Если он пришел на дуплексное УЗИ, то нужно уточнить когда у него назначен прием и отправить врачу результаты исследования.
Если он пришел на консультацию, я бы назначил НОАК в обычной дозе (рива 20) на полтора месяца: это не совсем по гайдлайнам, но удобно для пациента.
Вот и я точно также подумал, но смутила одна деталь...
Идиопатический тромбоз больших подкожных вен без какого-либо анамнеза и факторов риска... Кроме того пациент уже отлежал в районной больнице в течение 10 дней. Внимательно просмотрев карточку пациента и его выписку я обнаружил у него в анализах легкую нормоцитарную анемию (Hb 109 г/л) и тромбоцитоз 500000/мкл...
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение AOkhotin » Вс ноя 25, 2018 7:13 am

Была мысль об онкопоиске, но сам по себе однократный эпизод тромбофлебита, наверное, не требует. А вот ЖДА у мужчины 50 лет -- несомненное показание к колоноскопии и гастроскопии.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 4066
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение Pyankov Vasily » Пн ноя 26, 2018 12:48 am

AOkhotin писал(а):
Вс ноя 25, 2018 7:13 am
Была мысль об онкопоиске, но сам по себе однократный эпизод тромбофлебита, наверное, не требует. А вот ЖДА у мужчины 50 лет -- несомненное показание к колоноскопии и гастроскопии.
Интуиция не подвела...
44444.jpg
44444.jpg (59.39 КБ) 438 просмотров
55555.jpg
55555.jpg (68.28 КБ) 438 просмотров
Рак желудка относится к заболеваниям с высоким риском венозных эмболий. Шкала Khorana>3.

Что касается пользы-риска длительной антикоагуляции, то в имеющихся гайдах и кокрановском обзоре роль НОАК, которые сейчас правильнее называть DOACs - direct-acting oral anticoagulants, до конца не определена. Хотя по результатам нескольких трайлов они даже превосходили низкомолекулярные гепарины. В любом случае пока у пациента активный рак желудка и есть установленный венозный тромбоз антикоагуляция ему показана.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25605844

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29920657

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30217343

P.S. Постановка диагноза со сбором анамнеза, физикальным осмотром и УЗИ заняла у меня 30 минут. Я получил критику со стороны онкологов по поводу нарушения маршрутизации и стандартов обследования пациента с анемией... Основное замечание, что терапевты в районе все-равно рано или поздно заметили бы анемию и послали пациента в онкодиспансер или областную больницу. Правда постановка диагноза заняла бы в лучшем случае несколько недель...
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение AOkhotin » Пн ноя 26, 2018 1:46 am

А в чем "нарушение маршрутизации"?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 935
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение nikolan70 » Пн ноя 26, 2018 2:01 am

Опишите подробнее находку, гипоэхогенные области с васкуляризацией это утолщенные стенки желудка?
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 242
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение Неофит » Пн ноя 26, 2018 7:36 am

для обычного "рака" не совсем обычно выглядит, по УЗИ картине больше может на GIST похоже. А у нас используют понятие "активный рак"?

Pyankov Vasily
Сообщения: 4066
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение Pyankov Vasily » Пн ноя 26, 2018 12:06 pm

AOkhotin писал(а):
Пн ноя 26, 2018 1:46 am
А в чем "нарушение маршрутизации"?
Так у нас ведь сначала должен быть осмотр семейного врача или терапевта, затем направляют в областной центр к гематологу :shock: ,а уже он направляет на УЗИ, колоноскопию и гастроскопию, потом пациент едет обратно в район и ему дают направление в онкодиспансер...

P.S. Такая сейчас медицина в регионах...
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4066
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение Pyankov Vasily » Пн ноя 26, 2018 12:12 pm

Неофит писал(а):
Пн ноя 26, 2018 7:36 am
для обычного "рака" не совсем обычно выглядит, по УЗИ картине больше может на GIST похоже. А у нас используют понятие "активный рак"?
Еще может быть лимфома (при ней тоже повышен риск тромбоэмболических осложнений), но самый высокий риск ТЭ при раке желудка и поджелудочной железы. Посмотрим, какой результат дадут гистологи по результатам биопсии.

У нас термин "активный рак" не используют, это перевод из гайда ASCO по профилактике тромбоэмболических осмложнений у больных раком.
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4066
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как быстро можно поставить диагноз и назначить лечение в РФ (задачка на выходные)

Сообщение Pyankov Vasily » Пн ноя 26, 2018 1:12 pm

nikolan70 писал(а):
Пн ноя 26, 2018 2:01 am
Опишите подробнее находку, гипоэхогенные области с васкуляризацией это утолщенные стенки желудка?
Да это утолщенные (инфильтрированные опухолью) стенки тела желудка.

В РФ из уважения к проф. Лемешко эту УЗ-картину называют УЗ-симптомом "поражения полого органа". В западной медлитературе это называется "Pseudokidney sign".

Я просто написал, что в проекции тела желудка визуализируется неправильной формы гипоэхогенное образование 85х46х40 мм с неоднородной эхоструктурой, васкуляризированное в режиме ЦДК.
Пьянков Василий Алексеевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 4 гостя