• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

non-compacted myocardium, продолжение

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

non-compacted myocardium, продолжение

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 02, 2015 2:04 pm

Некомпактный миокард (не изолированный), клинический случай (продолжение)
Автор: Тимешова Татьяна Юрьевна - врач-кардиолог, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.
Место работы: ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница», кардиохирургическое отделение, отделение ультразвуковой диагностики.
170036 г.Тверь, Петербургское шоссе, д. 105; gbuz-okb-tver.ru, тел. 8 (4822) 56-21-12.
Главный врач- к.м.н. С.Е. Козлов

В марте 2014 года на стац. лечении в кардиохирургическом отделении ОКБ находился мужчина 1976 г.р. (37 лет)

Диагноз основной: Дилатационная кардиомиопатия смешанного генеза: в исходе миокардита неуточненной этиологии, на фоне некомпактного миокарда.
Осл:
Выраженное снижение глобальной систолической функции левого желудочка.
ХСН IIБ с приступами кардиальной астмы, медикаментозно достигнутый ФК 2-3 (NYHA). Относительная митральная и трикуспидальная регургитация 2-3 степени.
Нарушение ритма и проводимости: ПБЛНПГ (QRS 150 мс), АВ-блокада 1 степени с эпизодами АВ-блокады 2 ст Мобитц 2, частая суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, неустойчивые пароксизмы суправентрикулярной, желудочковой тахикардии.

Соп.: Синдром холестаза. Первичный субклинический гипотиреоз
Лимфаденопатия средостения и парааортальная. Эрозивный гастрит.

Жалобы при поступлении на одышку при умеренной физической активности, приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие и купирующиеся самостоятельно, провоцирующиеся психоэмоциональным волнением, длящиеся 1-1,5 мин, эпизоды кровохарканья.
Anamnesis Morbi: В марте 2013 года в течение 3 дней фебрильная лихорадка с катаральными явлениями, за мед.помощью не обращался, лечился самостоятельно; температура, со слов пациента нормализовалась. Больным себя считает с октября 2013 года, когда при ходьбе возникали тошнота и рвота желчью, стало возникать удушье в горизонтальном положении, анасарка, отметил стойкую субфебрильную температуру, потемнение мочи. Кожные высыпания отрицает. Обратился в клинику по месту работы, при обследовании выявлена дилатационная КМП, генез ее неуточнен (проводился диф. диагноз с миокардитом, инф. эндокардитом) с развитием ХСН 2Б стадии, тяжелой митральной и трикуспидальной недостаточности. Проводилась коррекция ХСН, почувствовал улучшение (исчезли отеки, прекратились приступы удушья). На момент поступления постоянно принимал метопролол 25 мг/сут., дигоксин ½ табл., лазикс 40 мг, кардиомагнил 75 мг/сут.
Для уточнения диагноза, проведения коронароангиографии и решения вопроса о необходимости хирургической коррекции клапанной патологии госпитализирован в КХО.
Anamnesis Vitae: Рос и развивался по возрасту, в армии служил
Страдает ГБ, отмечал подъемы АД макс. до 140/90 мм рт.ст., не лечился.
Сахарный диабет, бронхиальную астму, язвенную болезнь, ОНМК, туберкулез, кровотечения отрицает.
Из перенесенных операций: в детстве тонзилэктомия, аппендэктомия 5 лет назад
Аллергологический анамнез: зудящая сыпь после приема корвалола
Наследственность: не отягощена.
Вредные привычки курильщик.
Страховой анамнез: работает машинистом бульдозера.
Амбулаторно обследован:
ЭГДС: эзофагит, недостаточность кардии, гастрит смешанный, дуоденит поверхностный
АТ к ВИЧ не обнаружены, маркеры гепатитов отрицательные.
Осмотрен ЛОР, стоматологом, противопоказаний для инвазивных вмешательств не выявлено.
ХМ ЭКГ: синусовый ритм с ПБЛНПГ, АВ-блокадой 1 степени с эпизодами АВ-блокады 2 ст Мобитц 2, 1388 одиночных и 436 парных с/в э/с, 7594 одиночных, 1652 парных желудочковых э/с, неустойчивые пароксизмы СВТ, желудочковой тахикардии
ЭХОКС: дилатация всех камер сердца, пролапс краевого отдела передней створки МК 3 ст, множественные АРХ ЛЖ.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Нормального питания и телосложения. Кожа иктеричная, обычной влажности, высыпаний нет. Слизистые чистые. Т 36,6. Язык влажный, чистый. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ритм галопа с дующим систолическим шумом во всех точках аускультации. Перкуторно границы сердца расширены вправо и влево +1,0 см. Пульс 100 в мин. АД справа 120/90 мм рт.ст. АД слева 120/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень+5 см, пальпируется селезенка. Перистальтика выслушивается. Пульсация на артериях стопы сохранена, конечности теплые, розовые. Отеков нижних конечностей нет.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Анализ крови клинический 17.03.14: эритроциты 5,25, гемоглобин 146, лейкоциты 6,2, тромбоциты 250, базофилы 0, эозинофилы 1, палочкоядерные 1, сегментоядерные 67; лимфоциты 17, моноциты 3, СОЭ 9 мм/ч.
Коагулограмма (06.03.14) ПТИ 96%, МНО 1,0, АЧТВ 33 сек, фибриноген 3,1 г/л
Биохимический анализ крови (06.03.14) глюкоза венозная 4,8, билирубин общий 60,0 мкМ, билирубин прямой 16,0 мкМ, холестерин общий 4,6, холестерин ЛПВП 1,6 мМ, холестерин ЛПНП 3,0 мМ, мочевина 5,1мМ, креатинин 96 мкМ, АСТ 1,1, мккатал/л, АЛТ 1,29 мккатал/л
Биохимический анализ крови (11.03.14) глюкоза венозная 4,8, билирубин общий 36,0 мкМ, билирубин прямой 10,0 мкМ, АСТ 0,69, мккатал/л, АЛТ 0,77 мккатал/л, ГГТП 0,6 мккатал/л
12.03.14 мочевина 4,6 мМ, креатинин 84 мкМ
13.03.14 тимоловая проба 2,8 SH ед.
17.03.14 билирубин общий 20,0 мкМ
18.03.14 Т4 своб. 12,6 пмоль/л, ТТГ 6,2 мкМЕд/мл, Т3 своб. 1,5 пмоль/л
17.03.14 реакция агглютинации с бруцеллезным и туляремийным диагностикумом отрицательные
Общий анализ мочи (06.03.14) : сол–желтый, 1025, легкая муть, кислая, белок 0,1 г/л, эпителий плоск. един, лейкоциты един., эритр. 0-1, цилиндры гиалиновые 0-1, слизь +.
Общий анализ мочи (11.03.14) : сол–желтый, 1015, легкая муть, кислая, белок 0,07 г/л, эпителий плоск. 0-0-1, лейкоциты 1-3, эритр. 0, цилиндры гиалиновые 0, слизь -, бактерии ++
Общий анализ мочи (18.03.14) : сол–желтый, 1020, легкая муть, кислая, белок 0 г/л, эпителий плоск. 0-1-2, лейкоциты 1-3, эритр. 0, цилиндры гиалиновые 0, слизь -, бактерии -
Суточная протеинурия (17.03.14) 0,01 г/л
14.03.14 микроальбумины отрицательная
Анализ мокроты на флору (13.03.14): выделены грибы рода Candida albicans, устойчивые к нистатину, амфотерицину, клотримазолу, кетоконазолу, интраконазолу, флуконазолу
Анализ крови на RW. ИФА отрицательная
Маркеры гепатитов (07.03.2014) отрицат.
АТ к ВИЧ отрицат (07.03.14)
Группа крови: А(II), Rh+положит.
ЭКГ (13.03.2014, 17.03.2014): синусовый ритм 82 в мин, ПБЛНПГ, АВ-блокада 1 степени
ХМ ЭКГ (12.03.14)(исследование на фоне приема кордарона): синусовый ритм 66-109 в мин, средняя днем 82, ночью 74, 199 одиночных наджелудочковых, 3875 одиночных, 2 парные и 1 групповая желудочковая э/с.

Рентгенография органов грудной клетки (25.01.2014, 0,15 мЗв): свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, умеренно выраженные явления застоя в МКК. Сердце резко увеличено в поперечнике, дуги удлинены,кардиодиафрагмальные углы острые. При исследовании в стандартных косых проекциях контрастированный пищевод смещен на уровне ЛП по дуге среднего радиуса. Признаки увеличения левых и правых отделов, преимущественно по типу дилатации. Аорта без особенностей. Заключение: проявления дилатационной кардиомиопатии.

УЗДС БЦА: значимой патологии не выявлено
ЭХОКГ
Корень аорты 3,2 см
Аортальный клапан: раскрытие створок 1,9 см, скорость 1,0 м/с, регургитации нет
Левое предсердие: диаметр 4,9 см , объём 112 мл
Левый желудочек:
Размеры: МЖП 1,0 см, ЗСЛЖ 0,9 см КДР 6,8 см
иММЛЖ 141 г/м2 ИОТ 0,31
Миокард имеет некомпактную структуру в области апикальных и медиальных сегментов передней, боковой и нижней стенки. Конечно систолическая толщина некомпактного слоя (PSAX) 1,7 см, компактного 0,7 см. Соотношение максимальной конечно-систолической толщины некомпактного и компактного слоев - 2,4. При ЦДК в трабекулах регистрируется кровоток.
Эндокард, клапанные и подклапанные структуры гиперэхогенные.
Объёмы (метод mod. Simpson biplane):
КДО 220 мл, ФВ 25 %
Диффузный гипокинез, акинез перегородочных сегментов на всех уровнях. Асинхронизм сокращения желудочков. Феномен спонтанного эхоконтрастирования в полости.
Диастолическая функция ЛЖ: Е 101 см/с, e’мжп 5 см/сек , e’lat 5 см/сек, dtE 140 мс, Е/е 20
Митральный клапан: пролапс передней створки, регургитация 2-3 степени
Правое предсердие: площадь 24 см2
Нижняя полая вена: диаметр 2,0 см, коллабирование на вдохе 50%.
Правый желудочек: диаметр выносящего тракта (PSAX) 4,0, базальный диаметр (4AC) 4,7 см, толщина свободной стенки 0,5 см, TAPSE 1,7 см.
Трикуспидальный клапан: регургитация 2-3 степени
Легочная артерия: расчетное систолическое давление 41 мм рт.ст.
Заключение: выраженная дилатация всех полостей сердца, выраженное снижение глобальной систолической функции левого желудочка. Умеренная эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка с УЗ-критериями его некомпактного строения. Рестриктивный тип диастолической дисфункции. Относительная митральная недостаточность 2-3 ст, трикуспидальная недостаточность 2-3 ст.
УЗИ ОБП (07.03.14): свободная жидкость в брюшной полости и в малом тазу. УЗ-признаки венозного застоя в печени. Увеличение печени с диффузными изменениями в паренхиме. УЗ-картина желчного пузыря при наличии свободной жидкости в брюшной полости. Диффузные изменения в поджелудочной железе. Диффузные изменения в паренхиме почек с некоторым увеличением их размеров. Опущение почек.
Коронароангиография (эндоваскулярный хирург Великов П.Г.) 11.03.14: признаков гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных сосудов не выявлено.
Вентрикулография (11.03.14):отмечается зона гипокинеза в 3-4 сегментах, повышенная трабекулярность миокарда ЛЖ, ФВ 20,5%
КТ ОГК (18.03.14) гидроперикард, эмфизема легких, лимфаденопатия средостения
КТ ОБП (18.03.14): гепатомегалия, парааортальная лимфаденопатия

Консультация стоматолога: полость рта санирована
Консультация эндокринолога: первичный субклинический гипотиреоз. Рекомендовано: 1)контроль ТТГ, Т4св, Т3 св, а-ТПО через 3 месяца, 2)УЗИ щитовидной железы 3) консультация эндокринолога с результатами обследования через 3-4 мес.

Консультация ЛОР: оперативное лечение не противопоказано.
Конс. онколога (амбулаторно): на м/о верифицированной онкопатологии не выявлено.

В стационаре проводилось лечение:
-медикаментозное: кордарон, кораксан, эналаприл, верошпирон, петлевые диуретики, арикстра п/к, гастропротекторы.

Пациент выписан из стационара с положительной динамикой на фоне терапии.
В связи с наличием показаний класс (I) к имплантации СRT-D, пациент направлен в ФЦ на имплантацию трехкамерного кардиовертера-дефибриллятора, а также для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности хирургического лечения.
В ФЦ пациенту выполнено внутрисердечное ЭФИ, в ходе которого не удалось индуцировать желудочковые нарушения ритма сердца, что стало основанием для отказа в имплантации ИКД. Ресинхронизирующее устройство также не было имплантировано пациенту (четкого обоснования я не смогла узнать), коллегами было принято решение о необходимости трансплантации сердца, он был внесен в лист ожидания.
Кроме того, было выполнено МРТ сердца, выявлены признаки постмиокардитического кардиосклероза (подробного протокола у меня нет).
С пациентом мы постоянно созванивались. Несмотря на выполнение в полном объеме предписаний, состояние его ухудшалось, толерантность к физическим нагрузкам снижалась.
В октябре 2014 года мама пациента сообщила о его смерти. Он умер внезапно в съемной квартире в Москве, в которой проживал все это время, ожидая «своё» сердце.
Вопросы для обсуждения: верно ли была выбрана тактика лечения?
Какие диагностические мероприятия могли бы помочь верифицировать диагноз?
Выводы: Своевременное лечение пациентов с ХСН согласно современным рекомендациям может улучшить исходы таких больных.
Вложения

5.swf [ 638.12 КБ | 5790 просмотров ]

4.swf [ 428.28 КБ | 5790 просмотров ]

3.swf [ 421.75 КБ | 5790 просмотров ]

2.swf [ 329.95 КБ | 5790 просмотров ]

1.swf [ 432.13 КБ | 5790 просмотров ]

С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 02, 2015 2:07 pm

ЭХОКГ
Вложения

10.swf [ 712.46 КБ | 5789 просмотров ]

9.swf [ 283.45 КБ | 5789 просмотров ]

8.swf [ 734.2 КБ | 5789 просмотров ]

6.swf [ 211.21 КБ | 5789 просмотров ]

С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 02, 2015 2:12 pm

Коронароангиография и вентрикулография (эндоваскулярный хирург Великов П.Г.) 11.03.14: признаков гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных сосудов не выявлено.
Вентрикулография :отмечается зона гипокинеза в 3-4 сегментах, повышенная трабекулярность миокарда ЛЖ, ФВ 20,5%
Вложения

.swf [ 327.97 КБ | 5788 просмотров ]

.swf [ 444.24 КБ | 5788 просмотров ]

.swf [ 956.07 КБ | 5788 просмотров ]

2.swf [ 748.64 КБ | 5788 просмотров ]

С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 02, 2015 2:14 pm

Таков мой грустный личный опыт в области в области трансплантологии и имплантируемых устройств в лечении больных с ХСН
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

sokolov166
Сообщения: 1962
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Вс авг 02, 2015 3:57 pm

Отличная презентация! да показана хорошо некомпактность.
Если хочется блеснуть иностранным языком особенно в титульной части - о вроде бы пишется "noncompaction" или non-compaction

CRT- для этого обычно смотрят выраженность диссинхронии, не обязательно расширенный комплекс QRS, хотя по приведенным роликам не сильно похоже, что имеется выраженная асинхронность движения стенок.
Александр Соколов

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 02, 2015 5:56 pm

Ура-а-а-а, уважаемый Александр Анатольевич!
Блеснуть-как же не хочется, конечно хочется! В статье Jenni R. звучит термин left ventricular non-compaction (некомпактность, сущ.), я же в иностранном исполнении использовала буквальное название своего случая (некомпактный, прил.). В настоящее время по этой патологии не уточнены вопросы терминологии, классификации и т.д., поэтому вольность в терминах пока можно позволить (наверное???).
Рекомендации по электрокардиостимуляции и СРТ (ESC 2013)
http://eurheartj.oxfordjournals.org/con ... 1.full.pdf:
"Существуют убедительные доказательства того, что СРТ снижает уровень смертности и госпитализаций, улучшает
сократительную способность и структуру миокарда у
симптомных пациентов с хронической СН на оптимальной медикаментозной терапии, со сниженной ФВЛЖ (≤35%) и ПБЛНПГ. У данной группы пациентов СРТ превосходила как изолированную оптимальную медикаментозную терапию, так и применение ИКД без СРТ.
Отбор пациентов с ХСН для СРТ, основанный на ЛЖ механической диссинхронии, определяемой при помощи визуализирующих диагностических методик, неточен и поэтому не должен использоваться в качестве критерия для имплантации СРТ. Однако по данным нескольких исследований наличие исходной диссинхронии миокарда ЛЖ, а также ранний эффект от СРТ являлись независимыми факторами ответа на данный вид лечения в отдаленные сроки наблюдения.
Вложения
 срт.jpg
срт.jpg (73.44 КБ) 5769 просмотров
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

nikolan70
Сообщения: 815
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс авг 02, 2015 9:02 pm

хотя согласно существующим рекомендациям определять не требуется, но есть параметры предсказывающие ответ на СРТ .[1], [2].

На клипе 8 с фокусом на ЛЖ его движение похоже на Apical Rocking

также движение МЖП похоже на septal flash в клипе 4, где представлена короткая ось на уровне ПМ, но без ЭКГ и М-режима трудно сказать точно.
С уважением, Жуковский Николай.

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 02, 2015 10:40 pm

apical rocking отчетливо имеется на клипе с 4АС без цветного картирования, это клип при конвертировании почему-то повреждается и не открывается, попробую завтра снова выгрузить файлы с УЗ-сканера, переконвертировать и представить. septal flash-не столь отчетливо
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

nikolan70
Сообщения: 815
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс авг 02, 2015 10:46 pm

Тимешова Татьяна писал(а):apical rocking отчетливо имеется на клипе с 4АС без цветного картирования, это клип при конвертировании почему-то повреждается и не открывается, попробую завтра снова выгрузить файлы с УЗ-сканера, переконвертировать и представить. septal flash-не столь отчетливо
если на сканере все выглядит правильно, можете отправить мне DICOM попробую поколдовать, если и на сканере так, то у вас просто настройки сохранения на самом аппарате настроены под мониторное отведение видимо, выберите "время" вместо "сокращений" и поставьте 3 -4 секунды, но если так, то это исследование наверное не поправить...
С уважением, Жуковский Николай.

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 02, 2015 11:02 pm

:roll: :roll: :roll:
Спасибо, Николай! Мне нужно время на осмысление прочитанного :D
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Pyankov Vasily
Сообщения: 3567
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пн авг 03, 2015 12:59 am

Уважаемая Татьяна! И у 1 и у 2 пациента отсутствуют данные о наличии МРТ критериев некомпактного миокарда (а мы живем в эпоху мультимодальной визуализации). Проводилось ли патологоанатомичесое исследование у 2 пациента? Проводились ли семейный эхокардиографический скрининг и генетическое тестирование?
Вложения
666666.jpg
J Am Soc Echocardiogr
2012;25:363-75.
666666.jpg (53.53 КБ) 5734 просмотра
44444444.jpg
European Heart Journal (2011) 32, 1446–1456
44444444.jpg (188.25 КБ) 5739 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Пн авг 03, 2015 8:05 pm

Уважаемый Василий Алексеевич!
Мы , конечно, живем в эпоху мультимодальной визуализации . Да и космические корабли уже давно бороздят мировые пространства. Тем не менее, именно данный вид визуализации в нашей клинике не выполняется. В стоимость квоты это исследование не входит. Вытекающие отсюда организационно-финансовые проблемы иногда становятся непреодолимыми. Мы живем ещё и в эпоху мультицентровых рандомизированных двойных слепых, ну и так и далее, исследований, а их по этой патологии пока нет. При этом во многих имеющихся публикациях ЭХОКГ рассматривается как основной метод диагностики некомпактности миокарда, описаны четкие критерии его УЗ-диагностики, которые легко можно применить в рутинной практике. Во 2 случае имеется второй метод визуализации-вентрикулография, как знать, может, и ее в будущем будут рекомендовать для диагностики некомпактности. Ему же было проведено и МРТ сердца в ФЦ, подробного протокола у меня нет.
Генетическое тестирование не проводилось. Обоим пациентам был предложен семейный ЭХОКГ-скрининг. Первый пациент отнесся к нему очень инертно. У второго- мама проживает в Тверской области на расстоянии несколько сотен км от Твери, дочка проживает с женой за пределами Тверской области (они в разводе) , а родной брат был где-то далеко от Твери на заработках.
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3411
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн авг 03, 2015 8:54 pm

Смотреть красивые клипы без ЭКГ-синхронизации мучительно. Это тоже не входит в квоту?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Пн авг 03, 2015 9:01 pm

Согласна с вами. Но это происходит по независящим от меня причинам.
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3411
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн авг 03, 2015 9:05 pm

Тимешова Татьяна писал(а):Согласна с вами. Но это происходит по независящим от меня причинам.
Электроды стоят очень дешево, можно покупать их самой. Провод, если его нет, дороже. Но, наверное, если очень захотеть, можно добиться.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 0 гостей