• Администратор

Пациент с 3-я инфарктами в анамнезе...

и ангиология
Pyankov Vasily
Сообщения: 3652
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Пациент с 3-я инфарктами в анамнезе...

Сообщение Pyankov Vasily » Чт янв 16, 2014 12:16 am

Пациент 61 год.

Диагноз в выписе из кардиохирургии (дословно): ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда без Q от 1984, 1986, 1999 гг.). Желудочковая эктопия 5 градации по L-W-R. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 4 группа риска СН 2А, 2 ФК.

Получает кордарон 200 мг/сут, конкор 5 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, аторис 20 мг/сут, тромбо Асс 100 мг/сут...
Вложения

movie00003.swf [ 594.04 КБ | 5212 просмотров ]

movie00002.swf [ 480.38 КБ | 5212 просмотров ]

Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 3652
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Чт янв 16, 2014 11:13 am

Продолжение...

P.S. Коллеги! Интересует Ваша диагностическая и лечебная тактика у данного пациента?!
Вложения

apr082013103710.swf [ 605.9 КБ | 5176 просмотров ]

apr082013103836.swf [ 647.93 КБ | 5176 просмотров ]

apr082013103647.swf [ 577.41 КБ | 5176 просмотров ]

Пьянков Василий Алексеевич

OlegZinovyev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 59
Зарегистрирован: Вс янв 06, 2008 12:56 am
Откуда: г. Москва

Сообщение OlegZinovyev » Чт янв 16, 2014 11:23 am

Симптомы есть?
Зиновьев О.В.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3652
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Чт янв 16, 2014 12:06 pm

OlegZinovyev писал(а):Симптомы есть?
Периодически бывают давящие ощущения в левой половине грудной клетки без четкой связи с физ. нагрузкой.
Пьянков Василий Алексеевич

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver » Чт янв 16, 2014 12:38 pm

Pyankov Vasily писал(а):Интересует Ваша диагностическая и лечебная тактика у данного пациента?!
Диагноз - ГКМП. Клиника стенокардии при чистых коронарах не удивительна.

Я бы отменил кордарон, сделал многосуточное мониторирование ЭКГ, чтобы подтвердить или исключить ЖТ. Дозу БАБ постараться увеличить до максимума. А далее решать, пора ли ставить ИКД.
Вложения
 2014-01-16 в 12.33.39.png
2014-01-16 в 12.33.39.png (69.04 КБ) 5159 просмотров

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3442
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Пациент с 3-я инфарктами в анамнезе...

Сообщение AOkhotin » Пт янв 17, 2014 12:10 am

Pyankov Vasily писал(а):Пациент 61 год.

Диагноз в выписе из кардиохирургии (дословно): ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда без Q от 1984, 1986, 1999 гг.). Желудочковая эктопия 5 градации по L-W-R. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 4 группа риска СН 2А, 2 ФК.

Получает кордарон 200 мг/сут, конкор 5 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, аторис 20 мг/сут, тромбо Асс 100 мг/сут...
Анамнеза вполне достаточно, чтобы заподозрить ГКМП :)
Обследовать родственников.
Сделать стресс-эхо (есть ли обструкция?).
Оставить бета-блокаторы.
Решить, нужен ли ИКД.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3652
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пт янв 17, 2014 12:25 am

Я еще рекомендовал тредмил-тест и семейный ЭхоКГ-скрининг на ГКМП.
Вложения
.jpg
.jpg (193.7 КБ) 5087 просмотров
2.jpg
2.jpg (187.03 КБ) 5087 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Re: Пациент с 3-я инфарктами в анамнезе...

Сообщение Beaver » Пт янв 17, 2014 2:06 am

AOkhotin писал(а): Сделать стресс-эхо (есть ли обструкция?).
согласен, но по факту это ничего не меняет. если синкопа на нагрузке очевидна, вы ещё 10 раз подумаете стоит ли делать тест и подвергать СЕБЯ риску получить геморрой от начальства. если есть сомнения - хирург ничего делать не будет.

у меня в Питере 4 больных с градиентом в покое около 20. на высоте теста - 250-300 мм рт.ст. 2-е из них с клиникой пресинкопы. оперировать их не хотят, поэтому кушают БАБ.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3442
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Пациент с 3-я инфарктами в анамнезе...

Сообщение AOkhotin » Пт янв 17, 2014 12:41 pm

Beaver писал(а):
AOkhotin писал(а): Сделать стресс-эхо (есть ли обструкция?).
согласен, но по факту это ничего не меняет. если синкопа на нагрузке очевидна, вы ещё 10 раз подумаете стоит ли делать тест и подвергать СЕБЯ риску получить геморрой от начальства. если есть сомнения - хирург ничего делать не будет.

у меня в Питере 4 больных с градиентом в покое около 20. на высоте теста - 250-300 мм рт.ст. 2-е из них с клиникой пресинкопы. оперировать их не хотят, поэтому кушают БАБ.
А как геморрой связан со стресс-эхокардиографией?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Re: Пациент с 3-я инфарктами в анамнезе...

Сообщение Beaver » Пт янв 17, 2014 12:50 pm

AOkhotin писал(а):А как геморрой связан со стресс-эхокардиографией?
никак, геморрой - фигура речи. по мне, если что-то и делать то не ради праздного любопытства, а с конкретной пользой...

ну подтвердим мы, что у больного есть динамическая обструкция. и что дальше?


пример динамической обструкции, обратите внимание на величину сердечного выброса в покое и на высоте теста, максимальную ЧСС. понятно, откуда у больного предобмороки на фоне физической нагрузки:
Вложения
image.jpg
(429.54 КБ) 387 скачиваний

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3442
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пт янв 17, 2014 1:34 pm

Любопытство не праздное, от наличия обструкции будет зависеть тактика. Обмороков у данного больного нет.
А фигура речи странная, исследования ведь проводят исходя из интересов больного, а не начальства или своих собственных.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver » Пт янв 17, 2014 3:38 pm

AOkhotin писал(а):Любопытство не праздное, от наличия обструкции будет зависеть тактика. Обмороков у данного больного нет.
А фигура речи странная, исследования ведь проводят исходя из интересов больного, а не начальства или своих собственных.

согласен. только в моём примере было много предобмороков. и один, как нам кажется, обморок. обструкция есть, незначимая в покое и значительная на высоте стресса при ЧСС 105 уд/мин. в жизни у больного (судя по СМЭКГ) ЧСС бывает больше, до 125... я делал стресс своему больному с добутамином, потому как побоялся, что он завалится у меня на тредмиле в обморок. а до 105 дошли потому как лёжа у больного появилось головокружение... дальше не захотелось рисковать здоровьем больного и своей репутацией... и что в итоге? обструкция есть, а кардиохирург сказал, оперировать нечего - пусть жрёт БАБ.

вопрос: а нужно ли в следующий раз рисковать на стресс-тесте здоровьем больного, если всё равно все усилия закончатся БАБами? вот я не уверен, что молодой, неопытный и горячий сердцем исследователь стресс-эхокардиографист не угробит больного делая такое, по большому счёту нерегулярное, исследование...

Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver » Пт янв 17, 2014 3:41 pm

AOkhotin писал(а):Любопытство не праздное, от наличия обструкции будет зависеть тактика. Обмороков у данного больного нет.
кстати, а как будет меняться тактика если вы подтвердите динамическую обструкцию? ;-)

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2066
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Пт янв 17, 2014 9:53 pm

Василий! А ЭКГ можно посмотреть. Судя по клипам, имеется систолическая облитерация верхушки - есть ли там вн/желудочковый градиент? А градиент в ВОЛЖ? Что было написано в заключении по ЭХО-КГ и КАГ в выписке?
Андрей Семёнович Бушмелев

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2066
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Пациент с 3-я инфарктами в анамнезе...

Сообщение Andrey Bushmelev » Пт янв 17, 2014 9:58 pm

Beaver писал(а):
AOkhotin писал(а): Сделать стресс-эхо (есть ли обструкция?).
у меня в Питере 4 больных с градиентом в покое около 20. на высоте теста - 250-300 мм рт.ст. 2-е из них с клиникой пресинкопы. оперировать их не хотят, поэтому кушают БАБ.
А причины отказа в оперативном лечении?
Андрей Семёнович Бушмелев

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя