• Администратор

Сердцебиения

и ангиология
Ответить
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сердцебиения

Сообщение AOkhotin » Чт июл 05, 2007 11:10 pm

Мужчина, 62 лет. Жалобы на короткие эпизоды сердцебиения. В анамнезе инсульт. Иногда повышается АД до 140-160/90 мм рт. ст. При холтеровском мониторировании во время эпизода регистрируется синусовая тахикардия 115 в мин, с постепенным началом, постепенным окончанием, продолжительностью около минуты. При ЭхоКГ небольшая гипертрофия левого желудочка.

Больному назначен метопролол, эналаприл, аспирин, статин. На этом фоне приступы учащенного сердцебиения исчезли, но больной жалуется на "усиленное" сердцебиение. Вот его дневник:
Вложения
ush1.JPG
ush1.JPG (56.3 КБ) 11515 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Чт июл 12, 2007 10:26 pm

Неужели никаких идей? Тогда следующий шаг: метопролол был заменен на карведилол, после этого больному стало лучше. Приступы сохранялись, но АД повышалось где-то на 160/100 мм рт. ст. и не сопровождалось брадикардией.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov » Чт июл 12, 2007 10:45 pm

Учитывая резкие подскоки давления думаю, что надо исключать стенозирующий атеросклероз сонных артерий или вертебро-базиллярную недостаточность.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Чт июл 12, 2007 11:34 pm

Как будем исключать? И, главное, как лечить?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Чт июл 12, 2007 11:53 pm

Назначение метопролола (неселективного бета1-бета2 блокатора) оставило альфа-эффект unopposed.Если подобное сделать пациенту с феохромоцитомой,(cocaine, metamphetamine abuse etc)например,то клиническая картина будет примерно такой же:моменты повышения АД у бета адреноблокированного пациента не будут сопровождаться тахикардией.
Замена метопролола на неселективный альфа -бетаблокатор (карведилол) устранит тахикардию и гипертензию.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пт июл 13, 2007 7:47 pm

Итак дифф. диагноз:
= вертебро-базиллярная недостаточность
= атеросклероз сонных артерий
= феохромоцитома
= кокаиновая наркомания

Что из исследований будем проводить в первую очередь?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov » Пт июл 13, 2007 8:19 pm

УЗДГ или дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, МРТ или КТ почек и надпочечников

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Сб июл 14, 2007 6:40 am

Пациенты с пароксизмальной гипертонией,резистентной к обычным антигипертензивным препаратам (бета-блокаторам,АСЕ ингибиторам)требуют диагностического work-up в отношении возможной феохромоцитомы.
Lab Studies

* The choice of diagnostic test should be based on the clinical suspicion of a pheochromocytoma. Plasma metanephrine testing has the highest sensitivity (96%) for detecting a pheochromocytoma, but it has a lower specificity (85%) (Kudva, 2003). In comparison, a 24-hour urinary collection for catecholamines and metanephrines has a sensitivity of 87.5% and a specificity of 99.7%.
*
o High-risk patients, including those who have a genetic syndrome that predisposes them to pheochromocytoma (eg, MEN 2A or 2B, VHL disease or neurofibromatosis, a prior history of a pheochromocytoma, a family history of a pheochromocytoma), should be screened with plasma metanephrine testing. In these scenarios, a higher-sensitivity test that lacks specificity is justified.

o A fractionated plasma free metanephrine level may be measured in a seated, ambulatory patient with a standard venipuncture.

o Patients at lower risk for a pheochromocytoma, including those with flushing spells, poorly controlled hypertension, or adrenal incidentalomas with an adrenocortical appearance, should be screened with a 24-hour urine collection for catecholamines and metanephrines. This test has a high specificity and acceptable sensitivity.

* Perform a 24-hour urine collection for creatinine, total catecholamines, vanillylmandelic acid, and metanephrines.
Imaging Studies

* Over 90% of pheochromocytomas are located within the adrenal glands, and 98% are within the abdomen. Extra-adrenal pheochromocytomas develop in the paraganglion chromaffin tissue of the sympathetic nervous system. They may occur anywhere from the base of the brain to the urinary bladder. Common locations for extra-adrenal pheochromocytomas include the organ of Zuckerkandl (close to origin of the inferior mesenteric artery), bladder wall, heart, mediastinum, and carotid and glomus jugulare bodies.
*

* Only perform imaging studies after biochemical studies have confirmed the diagnosis of a pheochromocytoma. MRI is preferred over CT scanning. MRI has a reported sensitivity of up to 100% in detecting adrenal pheochromocytomas, does not require contrast, and does not expose the patient to ionizing radiation. MRI is also superior to CT scanning for detecting extra-adrenal pheochromocytomas. Typically, (approximately 70% of cases), pheochromocytomas appear hyperintense on T2-weighted images because of their high water content.
*

* CT scanning of the abdomen has an accuracy of 85-95% for detecting adrenal masses with a spatial resolution of 1 cm or greater. CT scanning is less accurate for lesions smaller than 1 cm. Differentiating an adenoma from a pheochromocytoma is more difficult using CT scanning. While most pheochromocytomas have CT attenuation greater than 10 Hounsfield units (HU), they rarely contain sufficient intracellular fat to have an attenuation of less than 10 HU. In addition, most pheochromocytomas have enhancement loss that is similar to that of adrenal metastases and significantly less than that of adrenal adenomas. However, in patients in whom pheochromocytomas are strongly suspected, adrenal pheochromocytomas cannot be entirely excluded from the list of differential diagnoses of adrenal neoplasms with less than 10-HU attenuation value and greater than 60% washout on delayed scanning.
*

* A scan with iodine I 131–labeled metaiodobenzylguanidine (MIBG) is reserved for cases in which a pheochromocytoma is confirmed biochemically but CT scanning or MRI do not show a tumor. The molecular structure of iodine I 123 MIBG resembles norepinephrine and concentrates within adrenal or extra-adrenal pheochromocytomas. This isotope has a short half-life and is expensive. It frequently is used in cases of familial pheochromocytoma syndromes, recurrent pheochromocytoma, or malignant pheochromocytoma. In the United States, only 131I-labeled MIBG is available, whereas 123I MIBG is used in Europe and Japan.
*

* A somatostatin receptor analog indium In 111 pentetreotide is less sensitive than MIBG and may be used to visualize pheochromocytomas that do not concentrate MIBG.
*

* Positron emission tomography (PET) scanning has been used as an imaging modality and has shown promising results. PET of 18F-fluorodeoxyglucose, which is selectively concentrated as part of the abnormal metabolism of many neoplasms, has been demonstrated to detect occult pheochromocytomas. Pheochromocytomas usually show increased uptake on PET scanning, as do adrenal metastases. The most impressive results to date have been with 6-[18F] fluorodopamine PET scanning and carbon 11 hydroxyephedrine PET scanning. Results of these studies suggest that PET scanning performed with both of these radioisotopes is extremely useful in the detection and localization of pheochromocytomas. Further study results with these agents are eagerly awaited.
Если диагноз подтвержден,то лечение-хирургическое.

При выраженном каротидном стенозе гипертензия (если есть)не будет пароксизмальной.
Вертебро-базилярная недостаточность -это аналог мифической вегето-сосудистой дистонии.
Кокаин,метамфетамин-возможно.Но пациент,обращающийся с такими жалобами к кардиологу,обычно злоупотребления такими препаратами не скрывают.Полная дифференциальная диагностика пароксизмальных гипертоний:
http://www.endotext.org/adrenal/adrenal34/ch01s03.html

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Феохромоцитома

Сообщение AOkhotin » Сб июл 14, 2007 1:37 pm

Взята суточная моча на метанефрины. Получен положительный результат. Интересу ради определена еще и концентрация ВМК: видно, что она не повышена. Зачем тогда вообще нужен этот тест?

С результатами анализов и диагнозом "Феохромоцитома" больной направлен в ЭНЦ РАМН, где при УЗИ надпочечников найдено округлое образование. Картинок с СКТ к сожалению нет. Больной прооперирован Владимиром Эдуардовичем Ванушко.
Вложения
us1.JPG
Правый надпочечник не визуализируется, в его проекции патологических объемных образований не выявлено. Левый надпочечник: выше и медиальнее верхнего полюса левой почки нечетко определяется образование 3,7 см пониженной эхогенности.
us1.JPG (114.67 КБ) 6578 просмотров
pheo.JPG
pheo.JPG (71.87 КБ) 11393 просмотра
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Alexeev Denis
Сообщения: 134
Зарегистрирован: Чт мар 22, 2007 11:45 pm
Откуда: РФ, Тверь

Сообщение Alexeev Denis » Сб июл 14, 2007 10:07 pm

Красивый случай... и поучительный.
Спасибо, уважаемый Артемий Никитич!

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Сб июл 14, 2007 10:27 pm

Для того,чтобы удалить феохромоцитому,особого уме не надо.А для того,чтобы пациент не получил инфаркт/инсульт и остался при этом жив,необходим анестезиолог. :D

Sergey Chevychelov
Сообщения: 531
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2007 10:12 pm
Откуда: Тирасполь
Контактная информация:

Сообщение Sergey Chevychelov » Сб июл 14, 2007 10:34 pm

Присоединяюсь к Denisу. Вот, что интересно, я в своей врачебной практике использую принцип: что часто встречается, то встречается часто. И при АГ обязательно провожу УЗДГ, УЗИ сердца и УЗИ внутренних органов - в расчете, что в этих трех исследованиях раскрывается характер по крайней мере 90% АГ. Тешит надежда, что в практике я бы этот случай не пропустил.

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Сб июл 14, 2007 10:51 pm

Чувствительность ультразвукого исследования в подтверждении диагноза феохромоцитомы очень низка и ультразвук не является методом выбора.Не все опухоли расположены в надпочечниках.Если при этом искать ультразвуковое подтверждение вертебро-базилярной недостаточности или каротидного стеноза,то пропустить феохромоцитому очень даже можно.

евгений хоменко
Сообщения: 414
Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
Откуда: питер
Контактная информация:

Сообщение евгений хоменко » Сб июл 14, 2007 11:41 pm

Igor Bulatov писал(а):Для того,чтобы удалить феохромоцитому,особого ума не надо.А для того,чтобы пациент не получил инфаркт/инсульт и остался при этом жив,необходим анестезиолог. :D
Особенно, когда ее начинают трогать пальцами.... 8), кстати, мне всегда казалось, что метопролол все-таки селективный бета-блокатор (бета-1) и будет не так опасен для пациента с феохромоцитомой как неселективный пропранолол (бета-1,бета-2), широко продаваемый и потребляемый в России под названием анаприлин.
Евгений Хоменко, ЛОКБ

Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov » Вс июл 15, 2007 3:54 am

Unopposed бета блокада (селективная или нет) недопустима у больных с феохромоцитомой.В зависимости от уровня продукции катехоламонов опухолью,назначение бета-блокаторов может сопровождаться возникновением острого гипертонического криза с о всем букетом последствий (потеря сознания,судороги,инсульт,острый инфаркт миокарда и т.д.)Тем более что бета-селективность
метопролола по сравнения с пропранололом весьма относительна.Контроль АД начинается с альфа-блокады (феноксибензамин) и только после адекватного ее достижения (допустимые цифры АД и нормализация внутрисосудистого обьема) можно начинать бета-блокаторы.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Majestic-12 [Bot], Wojtek Guzowski и 3 гостя