Предлагаю обсудить несколько случаев. Тактику обследования и лечения, допушенные ошибки.
В приёмное отделение хирургического стационара бригада СМП доставляет девочку с болями в животе, с предварительным диагнозом Острый живот.
Девочке 6,5 лет. Вес 22 кг. Посещает детский сад.
Анамнез заболевания: заболела остро, утром появились боли в эпигастрии, боль в поясничной области, поднялась температура 38. Боль к середине дня не утихла, состояние ухудшилось, вялая, отсутствие аппетита. Стула, рвоты небыло. Была вызвана бригада СМП.
За 2 недели до этого заболевания перенесла ОРВИ. При расспросе мамы выяснено, что в течение последних 3 – 5 месяцев наблюдаются случаи недержания мочи (дневные внезапные эпизоды недержания и ночные), отмечались случаи недержания кала (чаще всего в виде «марания белья»). Накануне заболевания был очередной эпизод дневного неудержания мочи (со слов девочки возникает внезапное нестерпимое желание помочиться).
Осмотрена хирургом и урологом в приёмном покое. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Проведено УЗ-исследование органов брюшной полости – патологии не выявлено. В ОАК – лейкоцитов 14, СОЭ – 15. В ОАМ – лейкоциты более 100, белок - 0,185 (такие возможности экспресс лаборатории).
Девочка переведена в соматическое отделение детской городской больницы с диагнозом О.пиелонефрит. На момент перевода состояние средней тяжести за счёт симптомов интоксикации, сохраняется гипертермия (38,5), аппетита нет, пить не отказывается, диурез сохранён, болей в животе нет.
Вопросы
Дифф.диагноз?
Тактика обследования?
Необходимые назначения?
Обсуждение выполненных действий.Девочка поступила в соматическую больницу в субботу днём. ПРактика организации помощи в выходные дни - дежурит 1 доктор педиатр 12 часов, его меняет новый доктор. Дежурный доктор при поступлении - внешний совместитель.
Назначено. На следующий день ОАК, ОАМ.
Начата инфузионная терапия (5% р-р глюкозы, физ.раствор) из расчёта 30% от физ.потребности с целью дезинтоксикации, в\м литическая смесь (анальгин, димедрол, папаверин), антибактериальная терапия - в\м цефалексим.
ИМВП (UTI)
Модераторы: Ren_Yumi, Alon, dr.Ira
Ну что ж, я начну.
Итак, девочка в приемном.
- давление
- ОАК с формулой
- биохимия крови, включая электролиты
- посев мочи
- назначение антибиотиков цефалоспоринового ряда до получения результатов посева.
Я не вижу необходимости в капельнице, раз девочка не отказывается пить.
История энуреза и энкопреза требует, на мой взгляд, отдельного разговора.
Литическую смесь я не обсуждаю по понятным причинам.
Итак, девочка в приемном.
- давление
- ОАК с формулой
- биохимия крови, включая электролиты
- посев мочи
- назначение антибиотиков цефалоспоринового ряда до получения результатов посева.
Я не вижу необходимости в капельнице, раз девочка не отказывается пить.
История энуреза и энкопреза требует, на мой взгляд, отдельного разговора.
Литическую смесь я не обсуждаю по понятным причинам.
Пока нет данных ни "за", ни "против" пиелонефрита. http://www.emedicine.com/ped/topic1959.htm Небольшое количество белка и лейкоцитов в моче может быть связано и с неправильным забором мочи (особенно, у девочки), и с температурой ...Soto писал(а): Девочка переведена в соматическое отделение детской городской больницы с диагнозом О.пиелонефрит
Делай, что должен, и будь, что будет.
Что должно быть сделано при подозрении на ИМВП понятно.
Простой вопрос - как правильно собрать мочу?
Продолжение разбираемого случая.
Состояние ночью, и утром без изменений. Сохраняется лихорадка (38 - 38,5), вялость, снижение аппетита, диурез снижен. Боли в околопупочной области невыраженные, неопределённые. Утром осмотрена хирургом повторно, хирургическая патология исключена. АД 110\55, ЧСС 120, отёков нет. Катаральных симптомов нет. Отоскопия без особенностей. В лёгких везикулярное дыхание. Симптомов раздражения брюшины нет, печень и селезёнка не увеличены. Стула небыло.
Продолжается назначенное лечение: инфузия, цефалексим, литическая смесь.
К вечеру состояние ухудшается. Температура 39 - 39,5, более вялая, отказывается от еды, пьёт хорошо. Вновь появились боли в животе, чёткой локализации не имеют, в околопупочной области, без иррадиации. Диурез сохранён. Стула небыло.
Утренние анализы: ОАМ - лейкоцитов 10 - 20, следы белка, нитриты - отр, эритроциты - до 20. В ОАК лейкоцитов - 15,5, СОЭ - 15.
Вечерние анализы: ОАМ - лейкоцитов 3-5, следы белка, эритроциты 3-4. В ОАК лейкоцитов 15, палочки 15%, сегменты 65% лимфоциты 13%, моноциты 7, СОЭ 15.
Вечером повторно проведено УЗИ органов бр. полости - без патологии.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости и гр.клетки - без патологии.
Вечером переведена в хирургическое отделение для дальнейшего наблюдения. Осмотрена коллегиально двумя хирургами (был вызван для консультации детский хирург), не исключается мезаденит, о.аппендицит.Продолжается инфузионная терапия, объём инфузии увеличен. Смена антибиотика с цефалексима на цефтриаксон в\м.[/list]
Простой вопрос - как правильно собрать мочу?
Продолжение разбираемого случая.
Состояние ночью, и утром без изменений. Сохраняется лихорадка (38 - 38,5), вялость, снижение аппетита, диурез снижен. Боли в околопупочной области невыраженные, неопределённые. Утром осмотрена хирургом повторно, хирургическая патология исключена. АД 110\55, ЧСС 120, отёков нет. Катаральных симптомов нет. Отоскопия без особенностей. В лёгких везикулярное дыхание. Симптомов раздражения брюшины нет, печень и селезёнка не увеличены. Стула небыло.
Продолжается назначенное лечение: инфузия, цефалексим, литическая смесь.
К вечеру состояние ухудшается. Температура 39 - 39,5, более вялая, отказывается от еды, пьёт хорошо. Вновь появились боли в животе, чёткой локализации не имеют, в околопупочной области, без иррадиации. Диурез сохранён. Стула небыло.
Утренние анализы: ОАМ - лейкоцитов 10 - 20, следы белка, нитриты - отр, эритроциты - до 20. В ОАК лейкоцитов - 15,5, СОЭ - 15.
Вечерние анализы: ОАМ - лейкоцитов 3-5, следы белка, эритроциты 3-4. В ОАК лейкоцитов 15, палочки 15%, сегменты 65% лимфоциты 13%, моноциты 7, СОЭ 15.
Вечером повторно проведено УЗИ органов бр. полости - без патологии.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости и гр.клетки - без патологии.
Вечером переведена в хирургическое отделение для дальнейшего наблюдения. Осмотрена коллегиально двумя хирургами (был вызван для консультации детский хирург), не исключается мезаденит, о.аппендицит.Продолжается инфузионная терапия, объём инфузии увеличен. Смена антибиотика с цефалексима на цефтриаксон в\м.[/list]
Это несомненно очень интересный и показательный случай.
Но давайте определимся с темой и все-таки начнем с обсуждения проблемы диагностики и лечения инфекций МВП.
У меня лично после ознакомления с просьбами и письмами родителей в рунете ( 03.ru ,РМС) складывается впечатление, что этот диагноз выставляется часто необоснованно или неправильно, иногда просто без посева мочи или после неправильной трактовки его результатов. Поэтому дальнейшее ведение ребенка не соответствует принятым стандартам.
Как на самом деле выставляется диагноз ИМВП? Какова принятая сейчас в России практика?
Но давайте определимся с темой и все-таки начнем с обсуждения проблемы диагностики и лечения инфекций МВП.
У меня лично после ознакомления с просьбами и письмами родителей в рунете ( 03.ru ,РМС) складывается впечатление, что этот диагноз выставляется часто необоснованно или неправильно, иногда просто без посева мочи или после неправильной трактовки его результатов. Поэтому дальнейшее ведение ребенка не соответствует принятым стандартам.
Как на самом деле выставляется диагноз ИМВП? Какова принятая сейчас в России практика?
Всего наилучшего, Алон
Для начала, давайте определимся с возрастом ребенка. Подход к первому в жизни UTI отличается у детей до 2-х лет и у детей старше 2-х лет.
Считается, что 3% девочек и 1% мальчиков переносят UTI хотя бы раз в жизни к 11-летнему возрасту. При этом, после 2-х летнего возраста, частота первого UTI у девочек ок.8%, у мальчиков - менее 0.5%. На 1-2 году жизни UTI протекает чаще, как пиелонефрит, у старших детей чаще, как цистит. Частота UTI на первом году жизни у мальчиков и девочек примерно одинаковая. При этом, частота UTI у обрезанных мальчиков меньше, чем у необрезанных.
Про клинику я рассказывать не буду, потому что клинику цистита знают все. Высокая температура и симптомы интоксикации должны насторожить на предмет исключения пиелонефрита ( независимо от возраста). Однако, диагноз UTI ставится на основании посева мочи (The diagnosis is based on quantitative cultures of a properly collected urine specimen ), более того, Urinalysis does not substitute for urine culture to document the presence of a UTI.
Как взять правильно мочу?
1) если речь идет о "взрослом" ребенке, то, после подмывания берется моча из средней струи в стерильную посуду.
2) если речь идет о маленьком ребенке, можно воспользоваться специальными стерильными мочесборниками.
3) наиболее точный результат достигается, если брать мочу катетером илм SPA ( suprapubic aspiration).
В зависимости от метода сбора, "читаются", в некотором роде, и результаты анализов.
ОАК не может быть информативным методом для постановки д-за UTI, т.к. нередко, даже при наличии UTI, формула крови не изменена. СОЭ может быть весьма повышенной при UTI (при пиелонефрите), но может быть и в норме.
Пара tip'ов
- наличие нитритов в правильно собранном ан.мочи говорит о стойком подозрении на UTI, вызванном E.coli
- отсутствие нитритов не отвергает подозрения на UTI при наличии жалоб и клиники
- наличие лейкоцитов, белка и эритроцитов в ОАМ требует исключения UTI у ребенка, но не является диагностическим критерием.
Считается, что 3% девочек и 1% мальчиков переносят UTI хотя бы раз в жизни к 11-летнему возрасту. При этом, после 2-х летнего возраста, частота первого UTI у девочек ок.8%, у мальчиков - менее 0.5%. На 1-2 году жизни UTI протекает чаще, как пиелонефрит, у старших детей чаще, как цистит. Частота UTI на первом году жизни у мальчиков и девочек примерно одинаковая. При этом, частота UTI у обрезанных мальчиков меньше, чем у необрезанных.
Про клинику я рассказывать не буду, потому что клинику цистита знают все. Высокая температура и симптомы интоксикации должны насторожить на предмет исключения пиелонефрита ( независимо от возраста). Однако, диагноз UTI ставится на основании посева мочи (The diagnosis is based on quantitative cultures of a properly collected urine specimen ), более того, Urinalysis does not substitute for urine culture to document the presence of a UTI.
Как взять правильно мочу?
1) если речь идет о "взрослом" ребенке, то, после подмывания берется моча из средней струи в стерильную посуду.
2) если речь идет о маленьком ребенке, можно воспользоваться специальными стерильными мочесборниками.
3) наиболее точный результат достигается, если брать мочу катетером илм SPA ( suprapubic aspiration).
В зависимости от метода сбора, "читаются", в некотором роде, и результаты анализов.
ОАК не может быть информативным методом для постановки д-за UTI, т.к. нередко, даже при наличии UTI, формула крови не изменена. СОЭ может быть весьма повышенной при UTI (при пиелонефрите), но может быть и в норме.
Пара tip'ов
- наличие нитритов в правильно собранном ан.мочи говорит о стойком подозрении на UTI, вызванном E.coli
- отсутствие нитритов не отвергает подозрения на UTI при наличии жалоб и клиники
- наличие лейкоцитов, белка и эритроцитов в ОАМ требует исключения UTI у ребенка, но не является диагностическим критерием.
Делай, что должен, и будь, что будет.
Можно выделить 2 ситуации.Alon писал(а):Как на самом деле выставляется диагноз ИМВП? Какова принятая сейчас в России практика?
1 ситуация - плановое профилактическое обследование.
Перед первой АКДС, в 1 год, перед садиком, перед школой - ОАК и ОАМ. Жалоб у родителей нет, ребёнка ничто не беспокоит.
Проблема первая - как собрать мочу у ребёнка?
Варианты сбора мочи: в баночку, в презерватив (это для мальчиков), в тарелку, над полиэтиленовым мешком (по нему моча стекает в тару), первоначально в горшок, крайне редко с использованием стерильных мочесборников. В случае использования мочесборников их наклеивают и в 5, и в 6, и в 7 утра.
Используемая тара - самая разнообразная. Чаще всего баночки из под детского питания. Как их обрабатывают перед сбором мочи разные родители неизвестно. Предполагается, что хорошо промывают с использованием мыла, а некоторые и соды. Есть родители, которые баночку "стерилизуют" на пару. Редко используется стерильная посуда.
Время сбора. Все лаборатории принимают мочу в интервале с 8:00 до 9:00. Родители приносят баночку, оставляют её с открытой крышкой (чтобы лаборант не мучился потом откручивать 50 крышек) на специальном столике.
В большинстве лабораторий сейчас есть анализаторы. Ответственные лаборатории дублируют анализ - выполняют его на анализаторе и смотрят под микроскопом. У нас используется Multistix10SG, BAYER. Результат анализатора в виде бумажки, где перечислены 10 параметров в виде сокращённой аббревиатуры. Уверен, что не каждый врач знает, что означает NIT. Достаточно часто обнаруживаются некоторые расхождения между результатами, полученными на анализаторе и описываемые лаборантом (не существенные, но всё же).
Именно при профилактических исследованиях часто выявляются дети с изменениями в ОАМ. Типичные и самые частые изменения - лейкоциты от 10 до 30 и реже выше, значительное к-во эпителиальных клеток, могут определяться соли (обычно оксалаты на один + или несколько ++), бактерии (чаще всего обозначаются плюсиками).
Такой результат анализа трактуется по разному.
1 вариант - плохо собрана моча. Рекомендуется пересдать ОАМ, обсуждается как мама подготавливала ребёнка, как собирала и куда собирала.
2 вариант - возникает подозрение на ИМВП. Рекомендуется пересдать ОАМ и выполнить анализ мочи по Нечипоренко. Может быть рекомендовано УЗИ почек. Лечение как правило не назначается, но могут быть назначены травы (напр. брусничный лист) или такие препарты как Канефрон (растительная спиртовая вытяжка).
3 вариант - сразу же назначается лечение, например фурагин или фурадонин, 5-нок, и одновременно с ними канефрон, травы.
Рекомендуется контроль ОАМ раз в 7-10 дней.
Ребёнка могут направить на консультацию к нефрологу. Попасть к нефрологу достаточно сложно, потому что это один из самых редких специалистов.
В перечисленных выше вариантах как правило посев мочи не делается.
Последний раз редактировалось Soto Вс апр 22, 2007 8:19 pm, всего редактировалось 1 раз.
Несколько проблем очевидны:
1. Неправильный сбор мочи
2. Неправильная интерпретация результатов анализа
3. Действия врача часто не соответствуют должному алгоритму
Проблема с расходными материалами.
В поликлиниках не выдаются стерильные мочесборники и баночки. Их закуп не предусмотрен программами финансирования. В редкой аптеке можно купить эти самые расходники. Однако, кто ищет, тот найдёт. В небольших городах и посёлках я думаю ситуация более удручающая.
Ни разу не слышал, чтобы кому либо моча на амбулаторном этапе собиралась с помощью катетера или надлобковой пункции, в стационарах это возможно и делается, но не во всех и не всегда.
1. Неправильный сбор мочи
2. Неправильная интерпретация результатов анализа
3. Действия врача часто не соответствуют должному алгоритму
Проблема с расходными материалами.
В поликлиниках не выдаются стерильные мочесборники и баночки. Их закуп не предусмотрен программами финансирования. В редкой аптеке можно купить эти самые расходники. Однако, кто ищет, тот найдёт. В небольших городах и посёлках я думаю ситуация более удручающая.
Ни разу не слышал, чтобы кому либо моча на амбулаторном этапе собиралась с помощью катетера или надлобковой пункции, в стационарах это возможно и делается, но не во всех и не всегда.
И ещё один вопрос к коллегам 
Можно ведь использовать в повседневной практике тестовые полоски для определения лейкоцитов, нитритов, белка, крови и глюкозы (можно и более широкую линейку) у постели пациента? В России обычно врач выходит к заболевшему ребёнку на дом. Случается, что родителям сложно своевременно сдать мочу для исследования (удалённость лаборатории, неудобное время приёма анализов и пр.).
Можно ведь использовать в повседневной практике тестовые полоски для определения лейкоцитов, нитритов, белка, крови и глюкозы (можно и более широкую линейку) у постели пациента? В России обычно врач выходит к заболевшему ребёнку на дом. Случается, что родителям сложно своевременно сдать мочу для исследования (удалённость лаборатории, неудобное время приёма анализов и пр.).
-
Igor Bulatov
- Сообщения: 1232
- Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am
Неплохие обзорные статий по инфекциям мочевыводящих путей у детей:
http://www.aafp.org/afp/20051215/2483.html
http://www.aafp.org/afp/980401ap/ahmed2.html
http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=98511
http://www.clinicalevidence.com/ceweb/c ... 306_I2.jsp
Вопрос к Алексею Живову:Делается ли хирургическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей в России?Как насчет использования дефлюкса http://www.deflux.com/
http://www.aafp.org/afp/20051215/2483.html
http://www.aafp.org/afp/980401ap/ahmed2.html
http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=98511
http://www.clinicalevidence.com/ceweb/c ... 306_I2.jsp
Вопрос к Алексею Живову:Делается ли хирургическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей в России?Как насчет использования дефлюкса http://www.deflux.com/
Т.е. на самом деле проблема первая - необоснованная сдача анализов, с результатами которых к тому же никто не знает, что делать.Soto писал(а):Проблема первая - как собрать мочу у ребёнка?
Анализ мочи при подозрении на инфекцию нужно делать ребенку обдуманно, потому что ИМВП у детей это очень "дорогой" диагноз, обязывающий к довольно продолжительному обследованию , лечению и наблюдению, особенно в случае обнаружения рефлюкса.
С этим "шутить" не следует. Интересно для какой цели делают эти профилактические анализы. Какая официальная версия?
Всего наилучшего, Алон
Верно.Alon писал(а):Т.е. на самом деле проблема первая - необоснованная сдача анализов, с результатами которых к тому же никто не знает, что делать.
Ни разу не задумывался. Есть замечательное слово - диспансеризация. Задача диспансеризации - своевременное выявление проблемных детей. Не думаю, что кто либо считал экономическую целесообразность всех проводимых мероприятий. Сейчас программа диспансерного наблюдения расширена. А вообще - есть приказ минздрава. А приказы должны выполняться.Alon писал(а):Интересно для какой цели делают эти профилактические анализы. Какая официальная версия?
Примерно так:Alon писал(а):В приказах, помнится, какие-то обоснования или хотя бы подобие обоснований присутствовали. Кто этот приказ видел? Интересно, что там написано.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 30 мая 1986 г. N 770
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВСЕОБЩЕЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ
Руководствуясь решениями XXVII съезда КПСС о дальнейшем укреплении здоровья советских людей, профилактике и снижении заболеваемости, увеличении продолжительности их активной жизни и с целью обеспечить введение всеобщей диспансеризации населения страны,
I. Утверждаю:
....
Вообще это детское желание министерства (т.е. чиновников) управлять профессиональной деятельностью врачей, вместо того, чтобы способствовать претворению в жизнь решений, принятых врачебным сообществом, удивляет. Никак ребята не исправятся .Это по причине отсутствия самоорганизованного медицинского сообщества, вероятно.
А бакпосевы мочи , как ситуация с ними? Делаются,нет? Когда?Как оценивается результат?Ведь без бакпосева мочи, диагноз ИМВП практически не возможен в большинстве случаев (т.е. если из очага инфекции в принципе есть отток мочи).
.Это по причине отсутствия самоорганизованного медицинского сообщества, вероятно.А бакпосевы мочи , как ситуация с ними? Делаются,нет? Когда?Как оценивается результат?Ведь без бакпосева мочи, диагноз ИМВП практически не возможен в большинстве случаев (т.е. если из очага инфекции в принципе есть отток мочи).
Всего наилучшего, Алон