• Администратор

Цитата начала года на Вальсальве.

Рекомендации, соглашения и прочие документы: ссылки и обсуждение
Practice guidelines, statements etc.
Ответить
Pyankov Vasily
Сообщения: 4415
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Цитата начала года на Вальсальве.

Сообщение Pyankov Vasily » Вт янв 08, 2019 1:40 am

Итак начинаем 2019 год на Вальсальве с обзора очень интересного документа, который вышел в конце года и был незаслуженно пропущен.

Focus on echovascular imaging assessment of arterial disease: complement to the ESC guidelines (PARTIM1) in collaboration with the Working Group on Aorta and Peripheral Vascular Diseases

European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2018) 19, 1195–1221 EACVI POSITION PAPER
doi:10.1093/ehjci/jey103

Цитата №1 для всех занимающихся сосудистым ультразвуком:

имт.jpg
имт.jpg (62.25 КБ) 1651 просмотр
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 250
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Цитата начала года на Вальсальве.

Сообщение Vasilich » Вт янв 08, 2019 2:34 am

К нам всё идёт с Запада: циклоны, мода, демократия...
Почему гайды должны быть исключением?! :-)
Будем приспосабливаться.
Прямая ссылка: https://academic.oup.com/ehjcimaging/ar ... 95/5101390

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2210
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Цитата начала года на Вальсальве.

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт янв 08, 2019 12:19 pm

Они же пишут причину сразу - из-за плохой стандартизации относительно определения и измерения ТИМ, её высокой вариабельности и низкой индивидуальной воспроизводимости...(перевод вольненький!). Возможно нет приемлемой стандартизации по разным причинам - от методологической, технической до организационной. Появятся стандарты - ситуация переиграется вновь...
Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 4415
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Цитата начала года на Вальсальве.

Сообщение Pyankov Vasily » Вт янв 08, 2019 1:17 pm

Andrey Bushmelev писал(а):
Вт янв 08, 2019 12:19 pm
Они же пишут причину сразу - из-за плохой стандартизации относительно определения и измерения ТИМ, её высокой вариабельности и низкой индивидуальной воспроизводимости...(перевод вольненький!). Возможно нет приемлемой стандартизации по разным причинам - от методологической, технической до организационной. Появятся стандарты - ситуация переиграется вновь...
А я то считал, что кое-какие документы по стандартизации оценки КИМ есть. :D

Dogan S, Duivenvoorden R, Grobbee DE, Kastelein JJ, Shear CL, Evans GW et al.
Ultrasound protocols to measure carotid intima-media thickness in trials; comparison of reproducibility, rate of progression, and effect of intervention in subjects with familial hypercholesterolemia and subjects with mixed dyslipidemia. Ann Med 2010;42:447–64.

Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Bornstein N et al.
Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004-2006-2011). An update on behalf of the advisory board of the 3rd, 4th and 5th watching the risk symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences,Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, 2011. Cerebrovasc Dis 2012;34:290–6.

P.S. А вот что говорится в относительно свежем совместном документе EACVI и ESH: Non-invasive cardiovascular imaging for evaluating subclinical target organ damage in hypertensive patients European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2017) 18, 945–960 doi:10.1093/ehjci/jex094

The presence of vascular damage at subclinical, asymptomatic stages
can identify a ‘vulnerable’ patient and help to improve prevention
strategies. Increased intima–media thickness (IMT) of the common
carotid artery (normal value < 0.9mm), easily measurable by vascular
ultrasound, is a well-known marker of hypertension-induced vascular
damage, whereas the presence of plaque can be identified by an
IMT >_ 1.5mm or by a focal thickness increase of 0.5mm or 50% of
surrounding carotid IMT value.


Измерять КИМ очень легко. Правда, что касается прогноза, то здесь все еще много вопросов. В любом случае имеет смысл указывать в протоколе про утолщение КИМ>0,9 мм. Врачи, которые давно занимаются сосудистым ультразвуком прекрасно знают как на месте утолщения КИМ у их пациентов через несколько лет (без гиполипидемической терапии) образуются атеросклеротические бляшки. Иногда очень быстро (буквально за 1-3 года).

Еще одна цитата из вышеприведенного документа:
имт.jpg
имт.jpg (82.69 КБ) 1615 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 250
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Цитата начала года на Вальсальве.

Сообщение Vasilich » Вт янв 08, 2019 9:18 pm

Меня, как в том фильме, "терзают смутные подозрения". Подозрения, что не всё здесь так однозначно и так драматично.
В оригинальной версии гайда (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=6.25000 Табл.5), речь идёт о категориях риска ССЗ. Фраза, вызвавшая весь этот резонанс, находится в разделе, где перечисляются критерии категории очень высокого риска, и звучит так:
"Unequivocally documented CVD on imaging includes significant plaque on coronary angiography or carotid ultrasonography. It does not include some increase in continuous imaging parameters such as intima-media thickness of the carotid artery. "
Получается, что измерение IMT не уместно только для категории "очень высокого риска ССЗ". В отношении остальных категорий, об уместности IMT, гайд скромно умалчивает.
Во-вторых, речь идёт только о "некотором повышении" (some increase). А если повышение будет significant? Хоть гайд и молчит, по этому поводу, но мне кажется, что "значительный" прирост IMT будет учтён клиницистами, как прогностический фактор, невзирая на недоверие авторов статьи "Focus on echovascular imaging ..." к этому показателю.

Vasilich
Сообщения: 250
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Цитата начала года на Вальсальве.

Сообщение Vasilich » Пт янв 11, 2019 12:20 am

Der Teufel mag im Detail stecken? :)
Eщё один нюанс, который не был озвучен. Авторы вышеприведенных документов подвергают сомнению только прогностическую роль IMT ("CV risk assessment", "prognostic implications"). Что же касается диагностической роли IMT ("identification"), то здесь, похоже, всё остаётся по-старому. Измерение IMT для выявления повреждений таргетных органов (Identification of TOD) сомнению не подвергается, и даже рекомендуется. Вот цитата из
https://academic.oup.com/ehjcimaging/ar ... 45/4076303

Key messages: Identification of TOD using non-invasive CV imaging— cardiovascular system

* Ultrasound examination of carotid arteries is recommended to assess:
carotid ‘IMT’ (normal value <0.9 mm) as an early marker of vessel damage



AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3679
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Цитата начала года на Вальсальве.

Сообщение AOkhotin » Сб янв 12, 2019 2:56 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Вт янв 08, 2019 1:17 pm
А я то считал, что кое-какие документы по стандартизации оценки КИМ есть. :D
Василий, а Вы хоть раз видели заключение УЗИ сонных артерий, где не было бы обнаружено патологии ("атеросклероза", "бляшек", "утолщения интимы")? Такого заключения, которое реклассифицировало бы больного в категорию низкого риска, а не высокого?
Я не видел ни разу, хотя пациенты часто приносят результаты (сам никогда почти на это исследование не направляю). Соответственно, диагностическая ценность становится близкой к 0.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 4415
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Цитата начала года на Вальсальве.

Сообщение Pyankov Vasily » Вс янв 13, 2019 12:46 am

AOkhotin писал(а):
Сб янв 12, 2019 2:56 pm
Pyankov Vasily писал(а):
Вт янв 08, 2019 1:17 pm
А я то считал, что кое-какие документы по стандартизации оценки КИМ есть. :D
Василий, а Вы хоть раз видели заключение УЗИ сонных артерий, где не было бы обнаружено патологии ("атеросклероза", "бляшек", "утолщения интимы")? Такого заключения, которое реклассифицировало бы больного в категорию низкого риска, а не высокого?
Я не видел ни разу, хотя пациенты часто приносят результаты (сам никогда почти на это исследование не направляю). Соответственно, диагностическая ценность становится близкой к 0.
Артемий! Я встречал и много других пациентов, которым по данным УЗИ описывали нормальные сонные артерии, а я находил у них достоверные атеросклеротические бляшки. Вопрос, нужно ли смотреть ультразвуком сонные артерии (или оценивать "кальциевый индекс" и.т.п.) у пациентов "промежуточного риска" остается открытым. Я смотрю рутинно, но у меня 20-летний опыт их осмотра... Что касается первичной профилактики ССЗ, то пока остается незыблемой (с точки зрения доказательной медицины) только роль "здорового образа жизни". Я уделяю очень много рабочего времени, что бы убедить своих пациентов, что "ЗОЖ" это не мем, а основной компонент первичной и вторичной профилактики ССЗ. При этом найденные мною "структурные изменения стенки сонных артерий" некоторых из них мотивирует изменить свой образ жизни.
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 250
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Цитата начала года на Вальсальве.

Сообщение Vasilich » Вс янв 13, 2019 10:48 am

Раз уж зашла речь о парадоксальных высказываниях, то в этом же гайде (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=6.25000 ) можно найти такое:
"... a person with a cholesterol level of 7 mmol/L can be at 10 times lower risk than someone with a cholesterol level of 5 mmol/L ..." (Раздел 2.1, Таблица 1)
То есть, у человека с более высоким уровнем холестерина, риск ССЗ значительно (в 10 раз) меньше, чем у человека с меньшим уровнем холестерина.
Это при том, что возраст этих людей одинаков. Правда, первый человек - это ведущая здоровый образ жизни :-) женщина с нормальным давлением, а второй человек - это мужчина-курильщик с давлением 180.
"... if the former is a female and the latter is a male hypertensive smoker."
PS. Кстати, довольно интересная мысль - выбирать и публиковать необычные или парадоксальные заявления. Надо бы попробовать, может и получится что-то полезное.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4415
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Цитата начала года на Вальсальве.

Сообщение Pyankov Vasily » Вс янв 13, 2019 11:33 pm

Vasilich писал(а):
Вс янв 13, 2019 10:48 am
Раз уж зашла речь о парадоксальных высказываниях, то в этом же гайде (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=6.25000 ) можно найти такое:
"... a person with a cholesterol level of 7 mmol/L can be at 10 times lower risk than someone with a cholesterol level of 5 mmol/L ..." (Раздел 2.1, Таблица 1)
То есть, у человека с более высоким уровнем холестерина, риск ССЗ значительно (в 10 раз) меньше, чем у человека с меньшим уровнем холестерина.
Это при том, что возраст этих людей одинаков. Правда, первый человек - это ведущая здоровый образ жизни :-) женщина с нормальным давлением, а второй человек - это мужчина-курильщик с давлением 180.
"... if the former is a female and the latter is a male hypertensive smoker."
PS. Кстати, довольно интересная мысль - выбирать и публиковать необычные или парадоксальные заявления. Надо бы попробовать, может и получится что-то полезное.

Ну тут ничего парадоксального нет. Дислипидемия всего лишь один из факторов риска ССЗ. У меня не раз на консультации бывали 30-40 летние менструирующие женщины с гетерозиготной наследственной дислипидемией и интактными брахиоцефальными артериями (в ранней постменопаузе у них тоже уже диагностировался атеросклероз). В то же время у 40 летних мужчин диабетиков 2 типа с ожирением, дислипидемией или злостных курильщиков атеросклеротические изменения в сонных или бедренных артериях встречались очень часто.

P.S. Мой совет коллегам, занимающихся сосудистым ультразвуком: обязательно фиксируйте все найденные изменения сосудистой стенки в архив аппарата и распечатывайте на термобумаге или в заключении. Тогда у грамотных клиницистов (которые не только читают заключение, но и смотрят DICOMы и др. медицинские изображения) будет меньше сомнений в правильности ваших заключений.

P.P.S. К сожалению, низкокачественных заключений УЗИ встречается очень много, и в этом Артемий прав... :(
Пьянков Василий Алексеевич

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2210
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Цитата начала года на Вальсальве.

Сообщение Andrey Bushmelev » Пн янв 14, 2019 10:11 pm

*Измерять КИМ очень легко*...
Измерять-то легко, интерпретировать данные труднее. К примеру, если значимое утолщение на передней, а не на задней стенке ОСА (причем при хорошей визуализации). Или с одной стороны ОСА имеется норма, а с другой явное утолщение; или утолщение КИМ (не АСБ!) только в устье ВСА, а по ОСА нет. Вариантов бывает много... Да и измерение в рутинном ручном режиме или автоматическое?
Думаю, лишним просмотр не будет:
Андрей Семёнович Бушмелев

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость