• Администратор

Причина и\ или следствие

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Adib
Сообщения: 256
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Adib » Пн дек 24, 2018 11:01 pm

nikolan70 писал(а):
Сб дек 22, 2018 8:21 pm
Поделитесь ссылкой на обзор, интересно почитать.
https://www.sciencedirect.com/science/a ... 0618300295

Pyankov Vasily
Сообщения: 4245
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily » Вт дек 25, 2018 1:21 am

Вот кстати еще 2 картинки из вышеприведенной свежей обзорной статьи:
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (131.77 КБ) 987 просмотров
Безымянный 2.jpg
Безымянный 2.jpg (246.29 КБ) 987 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 214
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich » Вт дек 25, 2018 6:18 pm

Adib писал(а):
Пн дек 24, 2018 11:01 pm
nikolan70 писал(а):
Сб дек 22, 2018 8:21 pm
Поделитесь ссылкой на обзор, интересно почитать.
https://www.sciencedirect.com/science/a ... 0618300295
По мнению авторов,
Small-sized fistulae are usually asymptomatic and have an excellent prognosis if managed medically (C)

Если следовать логике авторов дальше, то "...боли ломящего характера в области левого плечевого сустава, не связанные с движением руки..." можно объяснить проявлением шейно-грудного остеохондроза с корешковым синдромом. Проверяется рентгеном шейно-грудного отдела позвоночника и пальпацией паравертебральных точек.
И "...небольшая одышка при физической нагрузке..." тоже, далеко не факт, что сердечная. Для её дифференцировки уже предложено "...уровень натрийуретических пептидов в плазме оценить если есть деньги и возможности..."

Может, этого пока достаточно, а дальше - в зависимости от находок?

Неофит
Сообщения: 338
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Вт дек 25, 2018 9:18 pm

А чем объяснить все находки при ЭхоКГ?
С уважением, Туркин Александр

Vasilich
Сообщения: 214
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich » Вт дек 25, 2018 9:50 pm

Неофит писал(а):
Вт дек 25, 2018 9:18 pm
А чем объяснить все находки при ЭхоКГ?
Я высказал своё скромное мнение только в отношении фистулы. И только как пример крайнего варианта консервативного подхода, исключительно для оживления дискуссии.
Что же касается уже найденных на Эхо изменений в других участках, то я полностью с Вами согласен, что их нужно изучить более внимательно, и выработать соответствующую лечебную тактику. Но, имхо, это уже не фистула, а немножко другой аспект. В этом плане, целиком полагаюсь на Ваше мнение и на мнение других участников обсуждения, в высокой компетентности которых не сомневаюсь.
С уважением.

Vasilich
Сообщения: 214
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich » Вс янв 20, 2019 12:37 am

Неофит писал(а):
Чт дек 20, 2018 10:52 pm
КТ сердца
Уже на безконтрастных томограммах в режиме оценки коронарного кальция (который сейчас в основном все используют как локолайзер) виден гиподенсный дефект миокарда задне-боковой стенки на границе средних и апикальных сегментов треугольной формы - п\о рубец. В верхушке - типичный субэндокардиальный (постишемический) фиброз. Это подтверждается и при контрастировании.
При контрастировании визуализируется и фистула, судя по не очень большому калибру артерии - не врожденная, не очень давно существующая и с не очень большим сбросом. Здесь же определяется чуть более раннее контрастирование вен. Фистула определяется базальнее (проксимальнее) посттравматического рубца, и еще апикальнее - постинфарктный фиброз.

Что на счет бассейнов, локализации фистулы, участков нарушенной сократимости и визуализируемого фиброза?
Нужен ли стресс тест?
Если "Фистула определяется базальнее (проксимальнее) посттравматического рубца, и еще апикальнее - постинфарктный фиброз", это может значить следующее:
Ранение было проникающим в полость желудочка, и при этом, была повреждена огибающая артерия. Тем самым, было создано сообщение между полостью желудочка и проксимальным концом артерии. А после рубцевания, на этом месте образовался канал фистулы. Это - механизм формирования фистулы. А дистальный (апикальный) конец огибающей артерии, после её пересечения, подвергся рубцовому стенозированию ("...Дистальнее фистулы диаметр ОА уменьшен до 1,6мм, контрастируется слабо (обкрадывание?...")(ц), что привело к ишемии соответствующего участка миокарда (раположенного апикальнее) и, впоследствии, к его инфаркту и фиброзу.
Последний раз редактировалось Vasilich Ср янв 23, 2019 7:27 am, всего редактировалось 1 раз.

Vasilich
Сообщения: 214
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich » Ср янв 23, 2019 7:25 am

Кстати, уважаемый Неофит! Как Вам вышеизложенное объяснение - есть в нём какое-то рациональное зерно, или нет? Может, у Вас уже сложилoсь другое объяснение? Или ситуация по-прежнему не ясна?

Неофит
Сообщения: 338
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Ср янв 30, 2019 10:13 pm

Извините за задержку с ответом.
Насколько проникающим было ранение сказать сейчас сложно. Рубец не доходит до полости ЛЖ какой-то миллиметр. Удивительно точно топически совпадает с этим локальным рубцовым фиброзом локализованное снижение стрейна (еще точнее - скорость деформации).
На счет механизма, в общих чертах, думаю, мы все рассуждали похоже. Только с оговорками:
фистула сформировалась видимо все же намного позже. И ненужно "рубцового стенозирования", чтобы был уменьшен калибр артерии дистальнее отверстия фистульного сброса. Он и реально будет меньше (запустевание), и контрастироваться слабее.

Не очень укладываются в эти "экзерсисы" явные нарушение видимой сократимости и снижение стрейна в базальных нижнем и нижнебоковом сегментах
Последний раз редактировалось Неофит Ср янв 30, 2019 11:03 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 338
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Ср янв 30, 2019 10:39 pm

Сделали вчера СтрессЭхоКГ. С учетом "приоритета" поиска нарушений перфузии выбрали вазодилятаторный стресс агент.
Как обычно у непростых больных не обошлось и без дополнительных проблем.
Кардиолог назначил бета блокатор в серьезной дозе и посоветовал пациенту его не отменять. И он об этом умолчал. Так что не смотря на максимальную дозу атропина, разогнать ЧСС выше 98 естественно не удалось. Кроме того, пациент очень неспокойно вел себя и визуализация получилась не лучшая. Клиники типичной стенокардии вроде не было, но, помимо обычного при такой нагрузке чувства тяжести в голове, нашего обследуемого беспокоили неприятное жжение в эпи- и мезогастрии. ST почти не шелохнулся (менее 1мм).
.

Как бы вы оценили результаты стресс теста и интерпретировали изменения (если они есть, конечно :D )?
Вложения
PLAX base.gif
PLAX base.gif (1.37 МБ) 552 просмотра
PLAX peak.gif
PLAX peak.gif (1.25 МБ) 552 просмотра
PSAX base.gif
PSAX base.gif (1.42 МБ) 552 просмотра
PSAX peak.gif
PSAX peak.gif (1.37 МБ) 552 просмотра
Последний раз редактировалось Неофит Ср янв 30, 2019 11:21 pm, всего редактировалось 2 раза.

Неофит
Сообщения: 338
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Ср янв 30, 2019 10:46 pm

продолжение
Вложения
A4C base.gif
A4C base.gif (1.58 МБ) 551 просмотр
A4C peak.gif
A4C peak.gif (1.53 МБ) 551 просмотр
A2C base.gif
A2C base.gif (1.36 МБ) 551 просмотр
A2C peak.gif
A2C peak.gif (1.27 МБ) 551 просмотр
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 338
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Ср янв 30, 2019 10:58 pm

Есть контраст (МКЭ)

А4С, А3С (в четырехкамерном боковая стенка слева, в трехкамерном слева перегородка )
Вложения
А4С base contrast.gif
А4С base contrast.gif (2.21 МБ) 550 просмотров
A4C peak contrast.gif
A4C peak contrast.gif (1.64 МБ) 550 просмотров
A3C base contrast.gif
A3C base contrast.gif (2.52 МБ) 550 просмотров
A3C peak contrast.gif
A3C peak contrast.gif (1.68 МБ) 550 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Чт янв 31, 2019 12:21 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 338
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Ср янв 30, 2019 11:11 pm

Продолжение, двухкамерное ...
Вложения
А2С base contrast.gif
А2С base contrast.gif (2.35 МБ) 544 просмотра
A2C peak contrast.gif
A2C peak contrast.gif (1.63 МБ) 544 просмотра
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 338
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Ср янв 30, 2019 11:15 pm

А вопрос тот же:
Как бы Вы расценили результаты теста (обычный формат и данные контрастирования) и интерпретировали изменения?
(кстати, видно ли фистулу и рубец?).

И что бы Вы порекомендовали дальше (в плане обследования и лечения)?
С уважением, Туркин Александр

nikolan70
Сообщения: 1059
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 » Чт янв 31, 2019 12:22 am

Без контраста неинформативный (из-за плохой визуализации). С контрастом вероятно тоже, но из-за недостигнутой субмаксимальной ЧСС, но не буду спешить в области срединного и базального сегментов задней стенки в (ар3) мне кажется есть субэндокардиальный дефект перфузии на нагрузке, в этом месте м.б. и артефакт, но хотелось бы посмотреть как будет выглядеть с флешем. Фистулу не вижу, рубец видно в 2х камерной на пике, но не думаю что это в результате ишемии, скорее срез просто получился немного другой. Еще есть вопрос в двухкамерной справа нижняя стенка? У меня в привычке там передняя, поэтому странно выглядит базальный сегмент, но если нижняя то все нормально, просто ВТЛЖ попал.
В данном случае бета-блокатор плохо (писал выше почему так думаю), я бы настаивал на переносе теста, если конечно результаты перфузии не поменяют картину.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 338
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Чт янв 31, 2019 12:41 am

Рубец на мой взгляд все же лучше виден в А3С, как гиперинтенсивный фрагмент (как и любой фиброз из-за интегрального акустического рассеяния при гармоническом сканировании), окруженный гипоинтенсивным участком гипоперфузии. Фистулу базальнее участка фиброза можно углядеть и в А3С (косо идущий гиперинтенсивный фрагмент), но лучше ее видно в двухкамерном сечении у задней стенки - сосочковой мышцы.
Последний раз редактировалось Неофит Чт янв 31, 2019 7:43 am, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Туркин Александр

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость