https://www.sciencedirect.com/science/a ... 0618300295
Причина и\ или следствие
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Причина и\ или следствие
Вот кстати еще 2 картинки из вышеприведенной свежей обзорной статьи:
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Причина и\ или следствие
По мнению авторов,
Small-sized fistulae are usually asymptomatic and have an excellent prognosis if managed medically (C)
Если следовать логике авторов дальше, то "...боли ломящего характера в области левого плечевого сустава, не связанные с движением руки..." можно объяснить проявлением шейно-грудного остеохондроза с корешковым синдромом. Проверяется рентгеном шейно-грудного отдела позвоночника и пальпацией паравертебральных точек.
И "...небольшая одышка при физической нагрузке..." тоже, далеко не факт, что сердечная. Для её дифференцировки уже предложено "...уровень натрийуретических пептидов в плазме оценить если есть деньги и возможности..."
Может, этого пока достаточно, а дальше - в зависимости от находок?
Re: Причина и\ или следствие
А чем объяснить все находки при ЭхоКГ?
Re: Причина и\ или следствие
Я высказал своё скромное мнение только в отношении фистулы. И только как пример крайнего варианта консервативного подхода, исключительно для оживления дискуссии.
Что же касается уже найденных на Эхо изменений в других участках, то я полностью с Вами согласен, что их нужно изучить более внимательно, и выработать соответствующую лечебную тактику. Но, имхо, это уже не фистула, а немножко другой аспект. В этом плане, целиком полагаюсь на Ваше мнение и на мнение других участников обсуждения, в высокой компетентности которых не сомневаюсь.
С уважением.
Re: Причина и\ или следствие
Если "Фистула определяется базальнее (проксимальнее) посттравматического рубца, и еще апикальнее - постинфарктный фиброз", это может значить следующее:Неофит писал(а): ↑Чт дек 20, 2018 10:52 pmКТ сердца
Уже на безконтрастных томограммах в режиме оценки коронарного кальция (который сейчас в основном все используют как локолайзер) виден гиподенсный дефект миокарда задне-боковой стенки на границе средних и апикальных сегментов треугольной формы - п\о рубец. В верхушке - типичный субэндокардиальный (постишемический) фиброз. Это подтверждается и при контрастировании.
При контрастировании визуализируется и фистула, судя по не очень большому калибру артерии - не врожденная, не очень давно существующая и с не очень большим сбросом. Здесь же определяется чуть более раннее контрастирование вен. Фистула определяется базальнее (проксимальнее) посттравматического рубца, и еще апикальнее - постинфарктный фиброз.
Что на счет бассейнов, локализации фистулы, участков нарушенной сократимости и визуализируемого фиброза?
Нужен ли стресс тест?
Ранение было проникающим в полость желудочка, и при этом, была повреждена огибающая артерия. Тем самым, было создано сообщение между полостью желудочка и проксимальным концом артерии. А после рубцевания, на этом месте образовался канал фистулы. Это - механизм формирования фистулы. А дистальный (апикальный) конец огибающей артерии, после её пересечения, подвергся рубцовому стенозированию ("...Дистальнее фистулы диаметр ОА уменьшен до 1,6мм, контрастируется слабо (обкрадывание?...")(ц), что привело к ишемии соответствующего участка миокарда (раположенного апикальнее) и, впоследствии, к его инфаркту и фиброзу.
Последний раз редактировалось Vasilich Ср янв 23, 2019 7:27 am, всего редактировалось 1 раз.
Re: Причина и\ или следствие
Кстати, уважаемый Неофит! Как Вам вышеизложенное объяснение - есть в нём какое-то рациональное зерно, или нет? Может, у Вас уже сложилoсь другое объяснение? Или ситуация по-прежнему не ясна?
Re: Причина и\ или следствие
Извините за задержку с ответом.
Насколько проникающим было ранение сказать сейчас сложно. Рубец не доходит до полости ЛЖ какой-то миллиметр. Удивительно точно топически совпадает с этим локальным рубцовым фиброзом локализованное снижение стрейна (еще точнее - скорость деформации).
На счет механизма, в общих чертах, думаю, мы все рассуждали похоже. Только с оговорками:
фистула сформировалась видимо все же намного позже. И ненужно "рубцового стенозирования", чтобы был уменьшен калибр артерии дистальнее отверстия фистульного сброса. Он и реально будет меньше (запустевание), и контрастироваться слабее.
Не очень укладываются в эти "экзерсисы" явные нарушение видимой сократимости и снижение стрейна в базальных нижнем и нижнебоковом сегментах
Насколько проникающим было ранение сказать сейчас сложно. Рубец не доходит до полости ЛЖ какой-то миллиметр. Удивительно точно топически совпадает с этим локальным рубцовым фиброзом локализованное снижение стрейна (еще точнее - скорость деформации).
На счет механизма, в общих чертах, думаю, мы все рассуждали похоже. Только с оговорками:
фистула сформировалась видимо все же намного позже. И ненужно "рубцового стенозирования", чтобы был уменьшен калибр артерии дистальнее отверстия фистульного сброса. Он и реально будет меньше (запустевание), и контрастироваться слабее.
Не очень укладываются в эти "экзерсисы" явные нарушение видимой сократимости и снижение стрейна в базальных нижнем и нижнебоковом сегментах
Последний раз редактировалось Неофит Ср янв 30, 2019 11:03 pm, всего редактировалось 1 раз.
Re: Причина и\ или следствие
Сделали вчера СтрессЭхоКГ. С учетом "приоритета" поиска нарушений перфузии выбрали вазодилятаторный стресс агент.
Как обычно у непростых больных не обошлось и без дополнительных проблем.
Кардиолог назначил бета блокатор в серьезной дозе и посоветовал пациенту его не отменять. И он об этом умолчал. Так что не смотря на максимальную дозу атропина, разогнать ЧСС выше 98 естественно не удалось. Кроме того, пациент очень неспокойно вел себя и визуализация получилась не лучшая. Клиники типичной стенокардии вроде не было, но, помимо обычного при такой нагрузке чувства тяжести в голове, нашего обследуемого беспокоили неприятное жжение в эпи- и мезогастрии. ST почти не шелохнулся (менее 1мм).
.
Как бы вы оценили результаты стресс теста и интерпретировали изменения (если они есть, конечно )?
Как обычно у непростых больных не обошлось и без дополнительных проблем.
Кардиолог назначил бета блокатор в серьезной дозе и посоветовал пациенту его не отменять. И он об этом умолчал. Так что не смотря на максимальную дозу атропина, разогнать ЧСС выше 98 естественно не удалось. Кроме того, пациент очень неспокойно вел себя и визуализация получилась не лучшая. Клиники типичной стенокардии вроде не было, но, помимо обычного при такой нагрузке чувства тяжести в голове, нашего обследуемого беспокоили неприятное жжение в эпи- и мезогастрии. ST почти не шелохнулся (менее 1мм).
.
Как бы вы оценили результаты стресс теста и интерпретировали изменения (если они есть, конечно )?
- Вложения
-
- PLAX base.gif (1.37 МБ) 7135 просмотров
-
- PLAX peak.gif (1.25 МБ) 7135 просмотров
-
- PSAX base.gif (1.42 МБ) 7135 просмотров
-
- PSAX peak.gif (1.37 МБ) 7135 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Ср янв 30, 2019 11:21 pm, всего редактировалось 2 раза.
Re: Причина и\ или следствие
продолжение
- Вложения
-
- A4C base.gif (1.58 МБ) 7134 просмотра
-
- A4C peak.gif (1.53 МБ) 7134 просмотра
-
- A2C base.gif (1.36 МБ) 7134 просмотра
-
- A2C peak.gif (1.27 МБ) 7134 просмотра
Re: Причина и\ или следствие
Есть контраст (МКЭ)
А4С, А3С (в четырехкамерном боковая стенка слева, в трехкамерном слева перегородка )
А4С, А3С (в четырехкамерном боковая стенка слева, в трехкамерном слева перегородка )
- Вложения
-
- А4С base contrast.gif (2.21 МБ) 7133 просмотра
-
- A4C peak contrast.gif (1.64 МБ) 7133 просмотра
-
- A3C base contrast.gif (2.52 МБ) 7133 просмотра
-
- A3C peak contrast.gif (1.68 МБ) 7133 просмотра
Последний раз редактировалось Неофит Чт янв 31, 2019 12:21 am, всего редактировалось 2 раза.
Re: Причина и\ или следствие
Продолжение, двухкамерное ...
- Вложения
-
- А2С base contrast.gif (2.35 МБ) 7127 просмотров
-
- A2C peak contrast.gif (1.63 МБ) 7127 просмотров
Re: Причина и\ или следствие
А вопрос тот же:
Как бы Вы расценили результаты теста (обычный формат и данные контрастирования) и интерпретировали изменения?
(кстати, видно ли фистулу и рубец?).
И что бы Вы порекомендовали дальше (в плане обследования и лечения)?
Как бы Вы расценили результаты теста (обычный формат и данные контрастирования) и интерпретировали изменения?
(кстати, видно ли фистулу и рубец?).
И что бы Вы порекомендовали дальше (в плане обследования и лечения)?
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Причина и\ или следствие
Без контраста неинформативный (из-за плохой визуализации). С контрастом вероятно тоже, но из-за недостигнутой субмаксимальной ЧСС, но не буду спешить в области срединного и базального сегментов задней стенки в (ар3) мне кажется есть субэндокардиальный дефект перфузии на нагрузке, в этом месте м.б. и артефакт, но хотелось бы посмотреть как будет выглядеть с флешем. Фистулу не вижу, рубец видно в 2х камерной на пике, но не думаю что это в результате ишемии, скорее срез просто получился немного другой. Еще есть вопрос в двухкамерной справа нижняя стенка? У меня в привычке там передняя, поэтому странно выглядит базальный сегмент, но если нижняя то все нормально, просто ВТЛЖ попал.
В данном случае бета-блокатор плохо (писал выше почему так думаю), я бы настаивал на переносе теста, если конечно результаты перфузии не поменяют картину.
В данном случае бета-блокатор плохо (писал выше почему так думаю), я бы настаивал на переносе теста, если конечно результаты перфузии не поменяют картину.
С уважением, Жуковский Николай.
Re: Причина и\ или следствие
Рубец на мой взгляд все же лучше виден в А3С, как гиперинтенсивный фрагмент (как и любой фиброз из-за интегрального акустического рассеяния при гармоническом сканировании), окруженный гипоинтенсивным участком гипоперфузии. Фистулу базальнее участка фиброза можно углядеть и в А3С (косо идущий гиперинтенсивный фрагмент), но лучше ее видно в двухкамерном сечении у задней стенки - сосочковой мышцы.
Последний раз редактировалось Неофит Чт янв 31, 2019 7:43 am, всего редактировалось 3 раза.