• Администратор

Причина и\ или следствие

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Pyankov Vasily
Сообщения: 4395
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily » Сб дек 22, 2018 3:25 pm

nikolan70 писал(а):
Пт дек 21, 2018 4:28 am
Pyankov Vasily писал(а):
Пт дек 21, 2018 1:21 am
Но я бы начал с коррекции медикаментозной терапии (титрация ИАПФ или АРА, бета-блокаторов с доказанной эффективностью до целевых или максимально переносимых доз + аспирин и статин высокой интенсивности)
Василий Алексеевич, а как мы поймем нужен ли этому пациентк бета-блокатор без стресс-теста, ведь систолической дисфункции нет, а боль в плече вероятно,но не точно стенокардия( Ex juvantibus, в целом возможно). Вопрос назначения аспирина, статина и его режима тоже дискутабелен, если мы предполагаем травматическое, а не атеротромботическое событие.
Ну я же не против стресс-теста. Однако врачебная интуиция мне подсказывала, что ИБС у пациента все-равно найдут. :D

P.S. Просто у нас в бедных регионах проще лечить ex juvantibus...
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4395
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily » Сб дек 22, 2018 3:51 pm

Неофит писал(а):
Сб дек 22, 2018 9:12 am
Итог по двум исследованиям (ЭхоКГ выполнял 1 врач, КТ сердца описывали два врача, включая первого).

При ЭхоКГ
Нарушение сократимости – акинез базального нижнего и гипокинез базального задне-бокового.
Небольшое снижение параметров глобальной сократимости (включая умеренное уменьшение глобального стрейна).
Снижение продольного сегментарного стрейна в видимых участках нарушенной сократимости, а также – выраженное локальное снижение в среднем задне-боковом сегменте (где потом по данным КТ окажется рубец после травмы-операции), умеренное снижение стрейна в верхушке (без отчетливых сегментарных нарушений кинетики в В-режиме).
В ЦДК определяется фистула, струя её шунтирующего потока начинается у среднего нижне-бокового сегмента ЛЖ, в области основания сосочковой мышцы, в трабекулах. При ДГ кровоток с Vpeak в диастолу 1,55м\с

Пациент с заключением ЭхоКГ "...коронарно-левожелудочковая фистула?" направлен на КТ сердца.

При КТ (выдержки из описания)
«В левом желудочке на границе среднего и апикального нижне-боковых сегментов визуализируется глубокий, но непроникающий дефект мышечной стенки (не доходит до уровня эндокарда примерно 0,5-1,0мм), он неправильной треугольной формы, выполненный гиподенсной тканью (с денситометрическими показателями, характерными для фиброзно-жировой ткани), размерами (в диастолу) примерно 10х7х6мм. В области верхушки визуализируется субэндокардиальный гиподенсный фрагмент протяженностью до 16х14мм (постинфарктный фиброз). Более протяженный, но с меньшей толщиной и выраженностью снижения денситометрических показателей субэндокардиальный фрагмент визуализируется в базальных нижнем и задне-боковом сегментах. Фракция выброса незначительно снижена. Определяется акинез апикального сегмента (по 17 сегментной модели ЛЖ), а также гипокинез базальных нижнего и задне–бокового сегмента».
«Листки перикарда на уровне п\о изменений минимально локально уплотнены, значимо не утолщены»

При КТ коронарографии
«В дистальной/3 огибающей артерии на уровне 2-ой ветви тупого края от артерии отходит тонкий извитой сосудистый канал, диаметром до 1,1-1,2мм, пенетрирующий миокард стенки ЛЖ и сообщающийся с его полостью (коронарно- левожелудочковая фистула). Проксимальное соустье фистулы определяется в заднебоковой стенке на границе средних - апикальных сегментов, на расстоянии до 16мм от участка фиброзно-рубцовых изменений. Дистальнее фистулы диаметр ОА уменьшен до 1,6мм, контрастируется слабо (обкрадывание?)».
Да, и визуализируются единичные бляшки, но "гемодинамически значимых стенозов не определяется" (самая крупная в средней\3 ПМЖВ , не более 35% по диаметру).

Что дальше? Что на счет рисков?
Коллега эндоваскулярный к\х говорит, что все равно для оценки значимости фистулы понадобится визуализирующий стресс-тест, и если она будет доказана - это будет показанием к к\х лечению. Ну и "конечно нужна и обычная КАГ ".
Чисто теоретически, какой тест был бы самым адекватным?

Коллеги, нам действительно интересно и важно ваше мнение, подключайтесь.
А у Вас есть ваианты проведеня визуализирующих стресс-тестов? В данном случае я бы рекомендовал Nuclear stress imaging.
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 350
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Сб дек 22, 2018 5:25 pm

"Но я бы начал с коррекции медикаментозной терапии (титрация ИАПФ или АРА, бета-блокаторов с доказанной эффективностью до целевых или максимально переносимых доз + аспирин и статин высокой интенсивности)"

"Василий Алексеевич, а как мы поймем нужен ли этому пациентк бета-блокатор без стресс-теста, ведь систолической дисфункции нет, а боль в плече вероятно,но не точно стенокардия( Ex juvantibus, в целом возможно). Вопрос назначения аспирина, статина и его режима тоже дискутабелен, если мы предполагаем травматическое, а не атеротромботическое событие"

"Ну я же не против стресс-теста. Однако врачебная интуиция мне подсказывала, что ИБС у пациента все-равно найдут. :D "

P.S. Просто у нас в бедных регионах проще лечить ex juvantibus...
[/quote]

Коллега эндоваскулярщик считает, что возможно требуется хирургическое лечение, о каком ex juvantibus мы говорим?
С уважением, Туркин Александр

Pyankov Vasily
Сообщения: 4395
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily » Сб дек 22, 2018 5:36 pm

Речь шла не про фистулу, а про стабильную ИБС. Нашли бляшки в коронарах -нужна медикаментозная профилактика.

Хирургическое или эндоваскулярное лечение фистулы, если будет доказана ее значимость, нужно будет обсуждать с кардиохирургами и специалистами по эндоваскулярным методам лечения.
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 350
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Сб дек 22, 2018 5:39 pm

ОК профилактика и лечение вещи разные
бляшки единичные и мелкие, тот же коронарный кальций - минимальный

[/quote]
А у Вас есть ваианты проведеня визуализирующих стресс-тестов? В данном случае я бы рекомендовал Nuclear stress imaging.
[/quote]

Речь идет не столько о доступных вариантах (Вы знаете наши возможности).
Я просил всех подумать о наиболее адекватном для задач и особенностей этого непростого случая методах неинвазивной оценки.
При КАГ (если пациент попадет) у нас к сожалению оценку фракционного резерва кровотока сейчас не делают.
Как доказать значимость фистулы?

То что они могут вызывать нестабильную ИБС данных немало.
Вот случай с фистулой с огибающей артерией, как у нашего пациента
https://www.scirp.org/journal/PaperInfo ... erID=68014
С уважением, Туркин Александр

Pyankov Vasily
Сообщения: 4395
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily » Сб дек 22, 2018 6:39 pm

Неофит писал(а):
Сб дек 22, 2018 5:39 pm
ОК профилактика и лечение вещи разные
бляшки единичные, тот же коронарный кальций - минимальный
А у Вас есть ваианты проведеня визуализирующих стресс-тестов? В данном случае я бы рекомендовал Nuclear stress imaging.
[/quote]

Речь идет не столько о доступных вариантах (Вы знаете наши возможности).
Я просил всех подумать о наиболее адекватном для задач и особенностей этого непростого случая методах неинвазивной оценки.
При КАГ (если пациент попадет) у нас к сожалению оценку фракционного резерва кровотока сейчас не делают.
Как доказать значимость фистулы?
[/quote]

Я думаю, что есть в РФ эксперт с которым можно обсудить данный интересный случай (и он зарегистрирован на Вальсальве). Это профессор Остроумов Евгений Николаевич. http://valsalva.ru/memberlist.php?mode= ... file&u=145
Пьянков Василий Алексеевич

nikolan70
Сообщения: 1119
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 » Сб дек 22, 2018 7:40 pm

Из первого сообщения не понятно связаны ли боли с нагрузкой, похожи ли они на стенокардию, типичную, атипичную или нет.
Если боли похожи на типичную стенокардию, то я был сделал стресс-эхо, просто потому что могу и это может так же выявить причины одышки (хотя тоже поддерживаю идею сцинти, по ней хотя бы есть какие-то наблюдения при фистулах)
Если тест положительный, то в зависимости от ишемического бремени двигаться в сторону хирургии или мед.лечения.
Если бы появилась боль, но не возникли нарушения сократимости, я бы склонился к тому что обкрадывание есть и начал бы с медикаментозного лечения, думая о другом типе визуализирующего теста.
Ни болей, ни нарушений сократимости значит наблюдать за размером ЛЖ, за qp/qs, профилактика факторов риска, искать альтернативные причины боли в руке.

В конкретом случает делайте тест который доступен и в котором наибольший опыт (кроме ЭКГ~теста).
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 350
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Сб дек 22, 2018 7:57 pm

Спасибо, коллеги.
Схемы (по гемодинамическому эффекту наличия разных вариантов фистул и по предлагаемой тактике ведения) взяты из свежего обзора (2018) по фистулам.
А рекомендации по лечению - старые ASE 2009, новее ничего не нашел (и только для врожденных вариантов).
Вложения
Гемодинамика каждого типа шунта.png
(94.02 КБ) 0 скачиваний
тактика ведения разных типов фистул.png
тактика ведения разных типов фистул.png (194.39 КБ) 1171 просмотр
Последний раз редактировалось Неофит Сб дек 22, 2018 8:10 pm, всего редактировалось 6 раз.
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 350
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Сб дек 22, 2018 8:01 pm

nikolan70 писал(а):
Сб дек 22, 2018 7:40 pm
Из первого сообщения не понятно связаны ли боли с нагрузкой, похожи ли они на стенокардию, типичную, атипичную или нет.
Если боли похожи на типичную стенокардию, то я был сделал стресс-эхо, просто потому что могу и это может так же выявить причины одышки (хотя тоже поддерживаю идею сцинти, по ней хотя бы есть какие-то наблюдения при фистулах)
Если тест положительный, то в зависимости от ишемического бремени двигаться в сторону хирургии или мед.лечения.
Если бы появилась боль, но не возникли нарушения сократимости, я бы склонился к тому что обкрадывание есть и начал бы с медикаментозного лечения, думая о другом типе визуализирующего теста.
Ни болей, ни нарушений сократимости значит наблюдать за размером ЛЖ, за qp/qs, профилактика факторов риска, искать альтернативные причины боли в руке.

В конкретом случает делайте тест который доступен и в котором наибольший опыт (кроме ЭКГ~теста).
Боли я бы характеризовал как атипичную стенокардию.
На счет мониторинга ЛЖ (с учетом возможности объемной перегрузки -эффекта, сходного с проявлением аортальной недостаточности) - согласен, а зачем qp/qs? (((
С уважением, Туркин Александр

nikolan70
Сообщения: 1119
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 » Сб дек 22, 2018 8:15 pm

Коронарно-левожелудочковая фистула по объемной перегрузке/типу шунтирования похож на ОАП. ЛЖ выбрасывает больше, чем правый, потому как часть возвраается в левый минуя систему и ПЖ ( ну или правда как АН). Поэтому можно оценить объем шунтирования с помощью qp/qs так как методы использумые при АН недоступны (кроме оценки уо на МК).
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1119
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 » Сб дек 22, 2018 8:21 pm

Поделитесь ссылкой на обзор, интересно почитать.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 350
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Сб дек 22, 2018 8:32 pm

Для этих целей по-моему не очень воспроизводимо (как и УО на митральном, УО в восходящей аорте и др). Впрочем, возможно при МРТ надежнее будет получаться
С уважением, Туркин Александр

Vasilich
Сообщения: 244
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich » Вс дек 23, 2018 10:36 am

nikolan70 писал(а):
Сб дек 22, 2018 8:15 pm
Коронарно-левожелудочковая фистула по объемной перегрузке/типу шунтирования похож на ОАП. ЛЖ выбрасывает больше, чем правый, потому как часть возвраается в левый минуя систему и ПЖ ( ну или правда как АН). Поэтому можно оценить объем шунтирования с помощью qp/qs так как методы использумые при АН недоступны (кроме оценки уо на МК).
А вычислить объём шунтирования по VTI не получится?
Судя по спектру шунтирующей струи ( на картинке "испульсноволновая ДГ.jpg" ), он должен быть около 50. Диаметр фистулы знаем из описания КТ коронарографии: 1,1-1,2 мм.
Подставляем в формулу ( Volume = CSA x VTI ), получаем где-то 0,5 мл.
Так?

Неофит
Сообщения: 350
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Вс дек 23, 2018 11:03 am

Мне очень нравится Ваш "не зашоренный" взгляд на проблемы. Но не получится.
Точнее всего было бы зарегистрировать спектр (и VTI) при сканировании по короткой оси,но парастернальное окно не позволяет.
А то, что показано (с апикального доступа) без сомнения с большими погрешностями величин скоростей из-за угла. И главное в этом спектре - то, что это поток преимущественно диастолический и примерная величина (порядок) градиента с ЛЖ, достаточно характерные для фистулы.
Кроме того, диаметр дистального отверстия фистулы (в эндокарде) - наверняка меняется во время сокращения и отверстие вероятно неправильной формы.

Другое дело, что он очевидно маленький и это системно-левожелудочковый сброс, так что существенной объемной перегрузки не будет.
Выходит (см. схему), т.к. фистула маленькая, нам надо оценить риски, в т.ч. по имеющимся данным.

Что из них (фиброз и др. особенности по КТ, все имеющиеся нарушения сократимости по стрейну и визуально по ЭхоКГ, не вполне объяснимые) являются только "архивом" травмы сердца и последующих событий, а что может говорит о возможностях дальнейших осложнений? (хотя сам по себе такой локальный трансмуральный п\о фиброз повышает риск и аритмий и др.).

Конечно нужна и КАГ (КТ коронарографии достаточно для верификации и предварительной оценки фистулы и общих особенностей коронарного дерева, но она не показывает достаточной диагностической точности в оценке всех возможных стенозирующих изменений всех коронарных артерий). И я уверен, что и нагрузочный тест тоже нужен.
С уважением, Туркин Александр

Vasilich
Сообщения: 244
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich » Вс дек 23, 2018 1:34 pm

Неофит писал(а):
Сб дек 22, 2018 7:57 pm
Спасибо, коллеги.
Схемы (по гемодинамическому эффекту наличия разных вариантов фистул и по предлагаемой тактике ведения) взяты из свежего обзора (2018) по фистулам.
А рекомендации по лечению - старые ASE 2009, новее ничего не нашел (и только для врожденных вариантов).
В алгоритме нет маршрутизации маленькой, но симптомной фистулы (а она наиболее релевантна для обсуждаемого случая). Неисследованная "серая зона"? Или авторы считают, что маленькая фистула бессимптомна априори?

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 0 гостей