• Администратор

Трикуспидальная недостаточность. Редкая болезнь. Или нет?

и ангиология
DrYakovlev
Сообщения: 53
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Трикуспидальная недостаточность. Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение DrYakovlev » Сб май 26, 2018 4:08 pm

Пациентка 60 лет поступила в приёмное отделение с жалобами на выраженную одышку, отёки ног. При осмотре выявлены отёки ног (вот так неожиданность), асцит, ослабление дыхания в нижних отделах с обеих сторон. Боли, дискомфорт в груди не беспокоили и не беспокоят сейчас. Анамнеза ИБС нет. На ЭКГ синусовый ритм ~ 85 уд./мин., АД 120/80 мм рт.ст.
У пациентки диабет второго типа, получает инсулин. В анамнезе ампутация пальцев правой ноги около девяти месяцев назад.
Одышка и отёки появились около пяти-шести месяцев назад, с тех пор нарастали.

Изображение
Изображение
Изображение
Изображение
Вложения
V4 V5.jpg
(847.3 КБ) 0 скачиваний
V1 V2 V3.jpg
(779.84 КБ) 0 скачиваний
I II III.jpg
(605.66 КБ) 0 скачиваний
avr avl.jpg
(994.4 КБ) 0 скачиваний
Последний раз редактировалось DrYakovlev Вс июл 29, 2018 6:43 pm, всего редактировалось 4 раза.
С уважением,
Сергей Яковлев

DrYakovlev
Сообщения: 53
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение DrYakovlev » Сб май 26, 2018 4:12 pm

Это второе ЭхоКГ-исследование из тех, что выполнили в стационаре. При первом исследовании количество жидкости в полости перикарда было немного больше.
Вложения
es.jpg
es.jpg (84.06 КБ) 1731 просмотр
el.jpg
el.jpg (95.89 КБ) 1731 просмотр
4ch.gif
4ch.gif (1.93 МБ) 1731 просмотр
4ch col.gif
4ch col.gif (1.04 МБ) 1731 просмотр
2ch.gif
2ch.gif (1.53 МБ) 1731 просмотр
Последний раз редактировалось DrYakovlev Сб май 26, 2018 4:18 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением,
Сергей Яковлев

DrYakovlev
Сообщения: 53
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение DrYakovlev » Сб май 26, 2018 4:13 pm

Еще ЭхоКГ
Вложения
tv1.gif
tv1.gif (1.62 МБ) 1731 просмотр
tv grad.jpg
tv grad.jpg (144.83 КБ) 1731 просмотр
sax.gif
sax.gif (2.34 МБ) 1731 просмотр
sax av.gif
sax av.gif (2.2 МБ) 1731 просмотр
rv.gif
rv.gif (2.03 МБ) 1731 просмотр
С уважением,
Сергей Яковлев

DrYakovlev
Сообщения: 53
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение DrYakovlev » Сб май 26, 2018 5:07 pm

Кровоток в печеночных венах.
Вложения
HV flow.jpg
HV flow.jpg (63.24 КБ) 1725 просмотров
С уважением,
Сергей Яковлев

Vasilich
Сообщения: 138
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение Vasilich » Сб май 26, 2018 7:11 pm

Навскидку: Отрыв передней сосочковой мышцы ЛЖ, тяжёлая недостаточность ТК, диастолическая дисфункция (неуточнённого типа), гипокинезия перегородочных сегментов ЛЖ, дилятация правого предсердия, систолическая дисфункция, ФВ~30%.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4066
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение Pyankov Vasily » Сб май 26, 2018 11:22 pm

DrYakovlev писал(а):
Сб май 26, 2018 4:12 pm
Это второе ЭхоКГ-исследование из тех, что выполнили в стационаре. При первом исследовании количество жидкости в полости перикарда было немного больше.
Сергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение AOkhotin » Сб май 26, 2018 11:32 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Сб май 26, 2018 11:22 pm
Сергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.
А я не вполне понимаю, о каких показателях идет речь :(
Хотелось бы посмотреть клапан легочной артерии.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

DrYakovlev
Сообщения: 53
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение DrYakovlev » Вс май 27, 2018 3:45 am

Сергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.
Не корректировал, затрудняюсь ответить почему так получилось. Наверное, это осталось после предыдущего исследования по недосмотру. При измерении в апикальной четырёхкамерной позиции спектр получался более "зашумлённым", градиент примерно такой же, чуть меньше.
А я не вполне понимаю, о каких показателях идет речь :(
Хотелось бы посмотреть клапан легочной артерии.
Клапан лёгочной артерии без значимых изменений, небольшая регургитация на клапане.

После ампутации пальцев пациентка, с её слов, перенесла "какую-то инфекцию", во время последней у неё на протяжении недели или двух недель повышалась температура. Максимальная цифра около 38 градусов.
С уважением,
Сергей Яковлев

Pyankov Vasily
Сообщения: 4066
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение Pyankov Vasily » Вс май 27, 2018 10:43 am

AOkhotin писал(а):
Сб май 26, 2018 11:32 pm
Pyankov Vasily писал(а):
Сб май 26, 2018 11:22 pm
Сергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.
А я не вполне понимаю, о каких показателях идет речь :(
Хотелось бы посмотреть клапан легочной артерии.
Я бы для диф. диагноза сначала посмотрел нижнюю полую вену и трансмитральный кровоток. И только постом начал исключать другие причины трикуспидальной регургитации и правожелудочковой недостаточности.

P. S. Там похоже что то "болтается" на трикуспидальном клапане и его хордах. Так, что вполне возможен и инфекционных эндокардит. А ещё видно, что отсутствует кооптация створок. Поэтому в диф. диагноз и карциноидную болезнь сердца можно вынести.
Пьянков Василий Алексеевич

DrYakovlev
Сообщения: 53
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение DrYakovlev » Вс май 27, 2018 1:18 pm

При расспросе пациентка сообщила, что иногда её беспокоят боли в животе, достаточно сильные, продолжительность небольшая (точно указать затрудняется). Однако, никакой связи с приёмом пищи или с чем-то ещё нет. Расстройств стула также не отмечает, стул один раз в два-три дня, без особенностей. Тошноты, рвоты нет.
Максимальные цифры АД, которые она у себя помнит около 150/100 мм рт.ст. Перед поступлением появилась гиперемия лица, правой кисти, отёки обеих рук (плечо, предплечье, кисть).
Вложения
VC.gif
VC.gif (1.96 МБ) 1511 просмотров
С уважением,
Сергей Яковлев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3613
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение AOkhotin » Вс май 27, 2018 1:25 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Вс май 27, 2018 10:43 am
P. S. Там похоже что то "болтается" на трикуспидальном клапане и его хордах. Так, что вполне возможен и инфекционных эндокардит. А ещё видно, что отсутствует кооптация створок. Поэтому в диф. диагноз и карциноидную болезнь сердца можно вынести.
Я как-то особого болтания не заметил, а первая мысль была именно про карциноид. Но, конечно, частые болезни бывают часто, поэтому посевы и все прочее.
Что касается, трансмитрального кровотока, то о нем можно косвенно судить по DTI: амплитуда a' нетипична для рестриктивного наполнения, что не в пользу констрикции (как и кровоток в печеночных венах).
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Vasilich
Сообщения: 138
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение Vasilich » Вс май 27, 2018 1:38 pm

Митральный клапан - парашютный? Укорочение (tethering?) хорд трёхстворчатого клапана (как вариант Эбштейна)?

Pyankov Vasily
Сообщения: 4066
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение Pyankov Vasily » Вс май 27, 2018 11:24 pm

DrYakovlev писал(а):
Вс май 27, 2018 1:18 pm
При расспросе пациентка сообщила, что иногда её беспокоят боли в животе, достаточно сильные, продолжительность небольшая (точно указать затрудняется). Однако, никакой связи с приёмом пищи или с чем-то ещё нет. Расстройств стула также не отмечает, стул один раз в два-три дня, без особенностей. Тошноты, рвоты нет.
Максимальные цифры АД, которые она у себя помнит около 150/100 мм рт.ст. Перед поступлением появилась гиперемия лица, правой кисти, отёки обеих рук (плечо, предплечье, кисть).
Значит в диф. диагноз выносим ещё синдром верхней полной вены. КТ грудной клетки и сердца давно напрашивались.
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 138
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение Vasilich » Пн май 28, 2018 12:19 am

Pyankov Vasily писал(а):
Вс май 27, 2018 11:24 pm
DrYakovlev писал(а):
Вс май 27, 2018 1:18 pm
При расспросе пациентка сообщила, что иногда её беспокоят боли в животе, достаточно сильные, продолжительность небольшая (точно указать затрудняется). Однако, никакой связи с приёмом пищи или с чем-то ещё нет. Расстройств стула также не отмечает, стул один раз в два-три дня, без особенностей. Тошноты, рвоты нет.
Максимальные цифры АД, которые она у себя помнит около 150/100 мм рт.ст. Перед поступлением появилась гиперемия лица, правой кисти, отёки обеих рук (плечо, предплечье, кисть).
Значит в диф. диагноз выносим ещё синдром верхней полной вены. КТ грудной клетки и сердца давно напрашивались.
В диффдиагноз напрашивается ещё и синдром нижней полой вены со своим асцитом и отёками ног.
А в основной диагноз просится перикардит, который может приводить к сдавлению полых вен. А вот какой это перикардит, это ещё надо разобраться. Просится экссудативный, поскольку автор задачи писал о повышенном количестве жидкости на первом УЗИ. Но надо согласовать динамику экссудата и отёков (это просьба к автору). Если экссудата уже нет, а отёки сохраняются, то больше подходит констриктивный перикардит.
Кроме того, констриктивным перикардитом можно объяснить и трикуспидальную регургитацию. Гайд ASE предлагает такое объяснение (‪http://www.asecho.org/wordpress/wp-cont ... isease.pdf ):
"Severe tricuspid regurgitation may occur in some patients and is related to the abnormal geometry of the tricuspid annulus..." (Стр.39)
Правда, если перикардит констриктивный, то должен быть "annulus reversus" (e' lateral < e' septal), а этого нет в данном случае. В общем - интересная загадка.

DrYakovlev
Сообщения: 53
Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского

Re: Редкая болезнь. Или нет?

Сообщение DrYakovlev » Пн май 28, 2018 2:56 am

Также подозревая эндокардит, карциноидный синдром или болезнь накопления, мы пытались найти их признаки. Кроме тех картинок трикуспидального клапана, которые вы видите, было записано трёхмерное изображение клапана. Его выложить я сейчас не могу, т.к. нет возможности обработать full volume, поэтому придётся поверить на слово: признаков патологии створок, отрыва хорд, дополнительных структур на створках не выявлено.
Благодарю всех за комментарии. В ближайшее время постараюсь выложить КТ-изображения или хотя бы заключение.

Для сравнения ниже прикладываю изображение трикуспидального клапана другого пациента с болезнью накопления.
Вложения
TV reg.gif
TV reg.gif (1.08 МБ) 1403 просмотра
С уважением,
Сергей Яковлев

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя