Трикуспидальная недостаточность. Редкая болезнь. Или нет?
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 53
- Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
- Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского
Трикуспидальная недостаточность. Редкая болезнь. Или нет?
Пациентка 60 лет поступила в приёмное отделение с жалобами на выраженную одышку, отёки ног. При осмотре выявлены отёки ног (вот так неожиданность), асцит, ослабление дыхания в нижних отделах с обеих сторон. Боли, дискомфорт в груди не беспокоили и не беспокоят сейчас. Анамнеза ИБС нет. На ЭКГ синусовый ритм ~ 85 уд./мин., АД 120/80 мм рт.ст.
У пациентки диабет второго типа, получает инсулин. В анамнезе ампутация пальцев правой ноги около девяти месяцев назад.
Одышка и отёки появились около пяти-шести месяцев назад, с тех пор нарастали.
У пациентки диабет второго типа, получает инсулин. В анамнезе ампутация пальцев правой ноги около девяти месяцев назад.
Одышка и отёки появились около пяти-шести месяцев назад, с тех пор нарастали.
- Вложения
-
- V4 V5.jpg
- (847.3 КБ) 0 скачиваний
-
- V1 V2 V3.jpg
- (779.84 КБ) 0 скачиваний
-
- I II III.jpg
- (605.66 КБ) 0 скачиваний
-
- avr avl.jpg
- (994.4 КБ) 0 скачиваний
Последний раз редактировалось DrYakovlev Вс июл 29, 2018 6:43 pm, всего редактировалось 4 раза.
С уважением,
Сергей Яковлев
Сергей Яковлев
-
- Сообщения: 53
- Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
- Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского
Re: Редкая болезнь. Или нет?
Это второе ЭхоКГ-исследование из тех, что выполнили в стационаре. При первом исследовании количество жидкости в полости перикарда было немного больше.
- Вложения
-
- es.jpg (84.06 КБ) 8361 просмотр
-
- el.jpg (95.89 КБ) 8361 просмотр
-
- 4ch.gif (1.93 МБ) 8361 просмотр
-
- 4ch col.gif (1.04 МБ) 8361 просмотр
-
- 2ch.gif (1.53 МБ) 8361 просмотр
Последний раз редактировалось DrYakovlev Сб май 26, 2018 4:18 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением,
Сергей Яковлев
Сергей Яковлев
-
- Сообщения: 53
- Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
- Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского
Re: Редкая болезнь. Или нет?
Еще ЭхоКГ
- Вложения
-
- tv1.gif (1.62 МБ) 8361 просмотр
-
- tv grad.jpg (144.83 КБ) 8361 просмотр
-
- sax.gif (2.34 МБ) 8361 просмотр
-
- sax av.gif (2.2 МБ) 8361 просмотр
-
- rv.gif (2.03 МБ) 8361 просмотр
С уважением,
Сергей Яковлев
Сергей Яковлев
-
- Сообщения: 53
- Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
- Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского
Re: Редкая болезнь. Или нет?
Кровоток в печеночных венах.
- Вложения
-
- HV flow.jpg (63.24 КБ) 8355 просмотров
С уважением,
Сергей Яковлев
Сергей Яковлев
Re: Редкая болезнь. Или нет?
Навскидку: Отрыв передней сосочковой мышцы ЛЖ, тяжёлая недостаточность ТК, диастолическая дисфункция (неуточнённого типа), гипокинезия перегородочных сегментов ЛЖ, дилятация правого предсердия, систолическая дисфункция, ФВ~30%.
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Редкая болезнь. Или нет?
Сергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.DrYakovlev писал(а): ↑Сб май 26, 2018 4:12 pmЭто второе ЭхоКГ-исследование из тех, что выполнили в стационаре. При первом исследовании количество жидкости в полости перикарда было немного больше.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Редкая болезнь. Или нет?
А я не вполне понимаю, о каких показателях идет речьPyankov Vasily писал(а): ↑Сб май 26, 2018 11:22 pmСергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.
Хотелось бы посмотреть клапан легочной артерии.
-
- Сообщения: 53
- Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
- Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского
Re: Редкая болезнь. Или нет?
Не корректировал, затрудняюсь ответить почему так получилось. Наверное, это осталось после предыдущего исследования по недосмотру. При измерении в апикальной четырёхкамерной позиции спектр получался более "зашумлённым", градиент примерно такой же, чуть меньше.Сергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.
Клапан лёгочной артерии без значимых изменений, небольшая регургитация на клапане.А я не вполне понимаю, о каких показателях идет речь
Хотелось бы посмотреть клапан легочной артерии.
После ампутации пальцев пациентка, с её слов, перенесла "какую-то инфекцию", во время последней у неё на протяжении недели или двух недель повышалась температура. Максимальная цифра около 38 градусов.
С уважением,
Сергей Яковлев
Сергей Яковлев
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Редкая болезнь. Или нет?
Я бы для диф. диагноза сначала посмотрел нижнюю полую вену и трансмитральный кровоток. И только постом начал исключать другие причины трикуспидальной регургитации и правожелудочковой недостаточности.AOkhotin писал(а): ↑Сб май 26, 2018 11:32 pmА я не вполне понимаю, о каких показателях идет речьPyankov Vasily писал(а): ↑Сб май 26, 2018 11:22 pmСергей! А зачем Вы корректировали допплеровский угол для расчёта Е' sept.? Скорость струи трикуспидальной регургитации оптимально было оценить в апикальной четырёх камерной позиции. Мне кажется, что лучшим вопросом было бы спросить у коллег, каких 2х показателей, согласно международным гайдам не хватает для постановки (исключения) предварительного диагноза.
Хотелось бы посмотреть клапан легочной артерии.
P. S. Там похоже что то "болтается" на трикуспидальном клапане и его хордах. Так, что вполне возможен и инфекционных эндокардит. А ещё видно, что отсутствует кооптация створок. Поэтому в диф. диагноз и карциноидную болезнь сердца можно вынести.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 53
- Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
- Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского
Re: Редкая болезнь. Или нет?
При расспросе пациентка сообщила, что иногда её беспокоят боли в животе, достаточно сильные, продолжительность небольшая (точно указать затрудняется). Однако, никакой связи с приёмом пищи или с чем-то ещё нет. Расстройств стула также не отмечает, стул один раз в два-три дня, без особенностей. Тошноты, рвоты нет.
Максимальные цифры АД, которые она у себя помнит около 150/100 мм рт.ст. Перед поступлением появилась гиперемия лица, правой кисти, отёки обеих рук (плечо, предплечье, кисть).
Максимальные цифры АД, которые она у себя помнит около 150/100 мм рт.ст. Перед поступлением появилась гиперемия лица, правой кисти, отёки обеих рук (плечо, предплечье, кисть).
- Вложения
-
- VC.gif (1.96 МБ) 8141 просмотр
С уважением,
Сергей Яковлев
Сергей Яковлев
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Редкая болезнь. Или нет?
Я как-то особого болтания не заметил, а первая мысль была именно про карциноид. Но, конечно, частые болезни бывают часто, поэтому посевы и все прочее.Pyankov Vasily писал(а): ↑Вс май 27, 2018 10:43 amP. S. Там похоже что то "болтается" на трикуспидальном клапане и его хордах. Так, что вполне возможен и инфекционных эндокардит. А ещё видно, что отсутствует кооптация створок. Поэтому в диф. диагноз и карциноидную болезнь сердца можно вынести.
Что касается, трансмитрального кровотока, то о нем можно косвенно судить по DTI: амплитуда a' нетипична для рестриктивного наполнения, что не в пользу констрикции (как и кровоток в печеночных венах).
Re: Редкая болезнь. Или нет?
Митральный клапан - парашютный? Укорочение (tethering?) хорд трёхстворчатого клапана (как вариант Эбштейна)?
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Редкая болезнь. Или нет?
Значит в диф. диагноз выносим ещё синдром верхней полной вены. КТ грудной клетки и сердца давно напрашивались.DrYakovlev писал(а): ↑Вс май 27, 2018 1:18 pmПри расспросе пациентка сообщила, что иногда её беспокоят боли в животе, достаточно сильные, продолжительность небольшая (точно указать затрудняется). Однако, никакой связи с приёмом пищи или с чем-то ещё нет. Расстройств стула также не отмечает, стул один раз в два-три дня, без особенностей. Тошноты, рвоты нет.
Максимальные цифры АД, которые она у себя помнит около 150/100 мм рт.ст. Перед поступлением появилась гиперемия лица, правой кисти, отёки обеих рук (плечо, предплечье, кисть).
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Редкая болезнь. Или нет?
В диффдиагноз напрашивается ещё и синдром нижней полой вены со своим асцитом и отёками ног.Pyankov Vasily писал(а): ↑Вс май 27, 2018 11:24 pmЗначит в диф. диагноз выносим ещё синдром верхней полной вены. КТ грудной клетки и сердца давно напрашивались.DrYakovlev писал(а): ↑Вс май 27, 2018 1:18 pmПри расспросе пациентка сообщила, что иногда её беспокоят боли в животе, достаточно сильные, продолжительность небольшая (точно указать затрудняется). Однако, никакой связи с приёмом пищи или с чем-то ещё нет. Расстройств стула также не отмечает, стул один раз в два-три дня, без особенностей. Тошноты, рвоты нет.
Максимальные цифры АД, которые она у себя помнит около 150/100 мм рт.ст. Перед поступлением появилась гиперемия лица, правой кисти, отёки обеих рук (плечо, предплечье, кисть).
А в основной диагноз просится перикардит, который может приводить к сдавлению полых вен. А вот какой это перикардит, это ещё надо разобраться. Просится экссудативный, поскольку автор задачи писал о повышенном количестве жидкости на первом УЗИ. Но надо согласовать динамику экссудата и отёков (это просьба к автору). Если экссудата уже нет, а отёки сохраняются, то больше подходит констриктивный перикардит.
Кроме того, констриктивным перикардитом можно объяснить и трикуспидальную регургитацию. Гайд ASE предлагает такое объяснение (http://www.asecho.org/wordpress/wp-cont ... isease.pdf ):
"Severe tricuspid regurgitation may occur in some patients and is related to the abnormal geometry of the tricuspid annulus..." (Стр.39)
Правда, если перикардит констриктивный, то должен быть "annulus reversus" (e' lateral < e' septal), а этого нет в данном случае. В общем - интересная загадка.
-
- Сообщения: 53
- Зарегистрирован: Вс апр 22, 2018 4:34 pm
- Откуда: ГКБ им. И.В. Давыдовского
Re: Редкая болезнь. Или нет?
Также подозревая эндокардит, карциноидный синдром или болезнь накопления, мы пытались найти их признаки. Кроме тех картинок трикуспидального клапана, которые вы видите, было записано трёхмерное изображение клапана. Его выложить я сейчас не могу, т.к. нет возможности обработать full volume, поэтому придётся поверить на слово: признаков патологии створок, отрыва хорд, дополнительных структур на створках не выявлено.
Благодарю всех за комментарии. В ближайшее время постараюсь выложить КТ-изображения или хотя бы заключение.
Для сравнения ниже прикладываю изображение трикуспидального клапана другого пациента с болезнью накопления.
Благодарю всех за комментарии. В ближайшее время постараюсь выложить КТ-изображения или хотя бы заключение.
Для сравнения ниже прикладываю изображение трикуспидального клапана другого пациента с болезнью накопления.
- Вложения
-
- TV reg.gif (1.08 МБ) 8033 просмотра
С уважением,
Сергей Яковлев
Сергей Яковлев