Ждем гистологию... Гадать сейчас смысла нет.
Неоконченная история
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Неоконченная история
Я Вас понял. Спасибо.
Re: Неоконченная история
Пожалуй, я бы не взялась дифференцировать вегетации по внешнему виду. Ждем гистологию.
- Вложения
-
- отсюда: http://circ.ahajournals.org/content/122/12/e459
- F4.large1.jpg (197.13 КБ) 6727 просмотров
-
- 1846caa27ad65003d8ca300e74758468b11f8ad5.png (584.26 КБ) 6727 просмотров
-
- Here is another marantic vegetation (non-bacterial thrombotic endocarditis) on the leftmost cusp. These vegetations are rarely over 0.5 cm in size. However, they are friable and very prone to embolize.
- CV055.jpg (83.99 КБ) 6727 просмотров
-
- The small pink vegetation on the rightmost cusp margin represents the typical finding with non-bacterial thrombotic endocarditis (or so-called "marantic endocarditis"). This is non-infective. It tends to occur in persons with a hypercoagulable state (Trousseau's syndrome, a paraneoplastic syndrome associated with malignancies) and in very ill persons.
- CV054.jpg (84.54 КБ) 6727 просмотров
-
- Large NBTE vegetations seen on the mitral valve leaflet. Only rarely are NBTE vegetations as extensive as these.
- 696.S1010794007006239.gr4.gif (19.13 КБ) 6727 просмотров
С уважением, Кира Далгатова.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Неоконченная история
А где будут ее делать и будут ли делать посев? Я думал, что гистология и посев вегетаций -- это больше из case records of Mass General, а у нас как-то бывает все попроще
Re: Неоконченная история
Точно знаю, что посеяли, но не знаю результата. Про гистологию на 100% не скажу...
С уважением, Кира Далгатова.
Re: Неоконченная история
По неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.
С уважением, Кира Далгатова.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Неоконченная история
У меня, естественно, никакой дополнительной информации нет. В кейс-репортах описывают. Мне это кажется логичным: кровоток на клапане быстрый, триады Вирхова там явно нет, то есть скорее всего важную роль играет тромбоцитарное звено. Есть описания гистологии эмболов при небактериальном тромбэндокардите: тромбы белые, сплошь из фибрина и тромбоцитов:Кира писал(а): ↑Чт май 03, 2018 10:40 pmПо неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647627/
Re: Неоконченная история
"Но баталии были немалые."(ц)Кира писал(а): ↑Вт апр 24, 2018 8:55 pmУважаемые коллеги, хочу поделиться не вполне обычным случаем. Сначала картинки, потом история. И потом еще много картинок. Сразу оговорюсь, что диагноза пока нет. Но баталии были немалые. Для меня же самое обидное то, что за спорами о диагнозе не смогли отстоять оптимальную для больной тактику. Опять же, оптимальную по моему скромному убеждению.
И не удивительно.
Даже в гайдах нет единства. При повторных тромбоэмболиях, то есть, в том случае, который описан Вами, Кира, европейские гайды, от 2015 года, рекомендуют делать операцию на клапане. А их русскоязычный вариант - наоборот, возражает против неё.
Вот оригинал:
https://www.nvvc.nl/media/richtlijn/201 ... _of%29.pdf
(раздел "12.8.1 Non-bacterial thrombotic endocarditis", последний абзац)
"Surgical intervention, valve debridement and/or reconstruction are not recommended unless the patient presents with recurrent thromboembolism despite well-controlled anticoagulation. "
Вот русский перевод:
http://www.scardio.ru/content/Guideline ... t_2015.pdf
(раздел "12.8.1 Небактериальный тромботический эндокардит", тоже последний абзац).
"Хирургическое вмешательство, первичная обработка клапана и/или реконструкция не рекомендуются, если у пациента повторяется тромбоэмболия, несмотря на хорошо контролируемую антикоагуляцию. "
Даже мне, урологу, который разбирается в кардиологии на уровне Википедии, бросилось в глаза это несоответствие. А сколько таких ошибок может найти там профильный специалист-кардиолог? Воображения не хватает.
И как по этим гайдам работают практические врачи, которые не читают английский вариант? Делают ошибки?
Re: Неоконченная история
Случай, очень похожий на обсуждаемый. Тоже malignancy-ассоциированный НБТЭ, тоже гинекологическая опухоль (здесь - эндометриоидная аденокарцинома), тоже замена АК, и тоже сначала операция на клапане, а вторым этапом - удаление опухоли.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=45.8333
Ещё один похожий случай.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27453927
Здесь подчёркивается связь НБТЭ с венозным тромбозом ноги: "Malignancy-induced NBTE must be considered in patients with unprovoked venous thromboembolism."
И констатируется связь НБТЭ с раком яичника: "In gynecologic malignancies, NBTE is most commonly reported in ovarian cancer".
А здесь - подробное обоснование преимущества гепарина перед варфарином, в таких случаях:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... 62/?page=6
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=45.8333
Ещё один похожий случай.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27453927
Здесь подчёркивается связь НБТЭ с венозным тромбозом ноги: "Malignancy-induced NBTE must be considered in patients with unprovoked venous thromboembolism."
И констатируется связь НБТЭ с раком яичника: "In gynecologic malignancies, NBTE is most commonly reported in ovarian cancer".
А здесь - подробное обоснование преимущества гепарина перед варфарином, в таких случаях:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... 62/?page=6
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Неоконченная история
Похоже, это действительно Trousseau's syndrome.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1976377/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1976377/
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Неоконченная история
AOkhotin писал(а): ↑Пт май 04, 2018 5:38 pmУ меня, естественно, никакой дополнительной информации нет. В кейс-репортах описывают. Мне это кажется логичным: кровоток на клапане быстрый, триады Вирхова там явно нет, то есть скорее всего важную роль играет тромбоцитарное звено. Есть описания гистологии эмболов при небактериальном тромбэндокардите: тромбы белые, сплошь из фибрина и тромбоцитов:Кира писал(а): ↑Чт май 03, 2018 10:40 pmПо неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647627/
Подтверждение тромбоцитарной версии для клапанов.
"In turbulent blood flow, the complex spatio-temporal fluctuations of shear stress leads to hemolysis and platelet activation"
http://journals.plos.org/plosone/articl ... ne.0105357
"В турбулентном потоке крови, комплексные пространственно-временные флюктуации тангенциального (касательного, сдвигового) напряжения ведут к гемолизу и активации тромбоцитов".
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Неоконченная история
Эвиденса пока недостаточно.... Но против комбинации гепарина и антитромбоцитарных препаратов при Trousseau's syndromeVasilich писал(а): ↑Ср май 09, 2018 10:10 amAOkhotin писал(а): ↑Пт май 04, 2018 5:38 pmУ меня, естественно, никакой дополнительной информации нет. В кейс-репортах описывают. Мне это кажется логичным: кровоток на клапане быстрый, триады Вирхова там явно нет, то есть скорее всего важную роль играет тромбоцитарное звено. Есть описания гистологии эмболов при небактериальном тромбэндокардите: тромбы белые, сплошь из фибрина и тромбоцитов:Кира писал(а): ↑Чт май 03, 2018 10:40 pmПо неофициальной информации на сегодня (девятый день после операции) в посевах вегетаций роста нет. Пациентка чувствует себя хорошо, завтра должны вернуть к нам. Артемий, не могли бы Вы поделиться информацией о применении антиаггрегантов при НБТЭ? Планируем оставить пациентку на НМГ (варфарин по существующим данным при НБТЭ может быть неэффективен). Возможно, добавим что-то из антиаггрегантов.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647627/
Подтверждение тромбоцитарной версии для клапанов.
"In turbulent blood flow, the complex spatio-temporal fluctuations of shear stress leads to hemolysis and platelet activation"
http://journals.plos.org/plosone/articl ... ne.0105357
"В турбулентном потоке крови, комплексные пространственно-временные флюктуации тангенциального (касательного, сдвигового) напряжения ведут к гемолизу и активации тромбоцитов".
эксперты не возражают...
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Неоконченная история
Интересно, онкогинекологи уже сделали операцию? И насчёт повторных тромбоэмболий тоже интересно - прекратились они или нет, после удаления клапана?
А в целом, клиническая картина ясна, и "белых пятен ", похоже, не осталось.
Основное заболевание: рак яичника, предположительно, T3b-cN1Mx, stage lll B-C (https://www.sgo.org/wp-content/uploads/ ... .10.14.pdf)
Осложнение основного заболевания: синдром Труссо, клинически проявившийся проксимальным тромбозом глубоких вен н/к и небактериальным эндокардитом с тяжёлым поражением АК.
Осложнение НЭ - повторные тромбоэмболии в ГМ, почки, селезёнку.
Петехиальные высыпания - это проявления гепаринизации, как и гематурия; субфебрилитет и СОЭ объясняются онкологией; лейкоцитоз - инфарктами селезёнки и почек; транзиторное повышение креатинина не имеет клинического значения, поскольку не превышает границы нормы (108 ммоль/л); увеличенные парааортальные лимфоузлы - скорее всего, метастазы. Вроде бы, все симптомы объяснимы.
По тактике лечения: Наверное, она правильная. По литературе, тоже сначала удаляют (или чистят) клапаны, а вторым этапом, удаляют опухоль. Под прикрытием гепарина.
Вроде, всё правильно делаете, Кира.
Единственное дополнение: В литературе советуют обратить внимание на уровень локализации увеличенных лимфоузлов. Если они обнаруживаются выше почек, то это неблагоприятный симптом, который может быть противопоказанием к операции. (Diffuse retroperitoneal nodal disease in the supra-renal distribution should be highlighted and may preclude surgery.)(https://cancerimagingjournal.biomedcent ... 016-0076-2)
А в целом, клиническая картина ясна, и "белых пятен ", похоже, не осталось.
Основное заболевание: рак яичника, предположительно, T3b-cN1Mx, stage lll B-C (https://www.sgo.org/wp-content/uploads/ ... .10.14.pdf)
Осложнение основного заболевания: синдром Труссо, клинически проявившийся проксимальным тромбозом глубоких вен н/к и небактериальным эндокардитом с тяжёлым поражением АК.
Осложнение НЭ - повторные тромбоэмболии в ГМ, почки, селезёнку.
Петехиальные высыпания - это проявления гепаринизации, как и гематурия; субфебрилитет и СОЭ объясняются онкологией; лейкоцитоз - инфарктами селезёнки и почек; транзиторное повышение креатинина не имеет клинического значения, поскольку не превышает границы нормы (108 ммоль/л); увеличенные парааортальные лимфоузлы - скорее всего, метастазы. Вроде бы, все симптомы объяснимы.
По тактике лечения: Наверное, она правильная. По литературе, тоже сначала удаляют (или чистят) клапаны, а вторым этапом, удаляют опухоль. Под прикрытием гепарина.
Вроде, всё правильно делаете, Кира.
Единственное дополнение: В литературе советуют обратить внимание на уровень локализации увеличенных лимфоузлов. Если они обнаруживаются выше почек, то это неблагоприятный симптом, который может быть противопоказанием к операции. (Diffuse retroperitoneal nodal disease in the supra-renal distribution should be highlighted and may preclude surgery.)(https://cancerimagingjournal.biomedcent ... 016-0076-2)