• Администратор

Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

и ангиология
ВиталийР
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Пт июн 23, 2017 12:15 am

Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение ВиталийР » Вс дек 17, 2017 1:51 pm

Добрый день коллеги. Вопрос по тактике ведения.
Мужчина 84 лет с диагнозом: ГБ III ст., медикаментозная компенсация. ИБС: ПИКС (ИМ нижний 1986 год). ХСНпФВ IIаст, III ФК., риск 4 (очень высокий). Нарушение ритма сердца и проводимости: СССУ, МЭС, имплантация ЭКС AAI 2015 год. АВ блокада 1 ст. Неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии. Желудочковая экстрасистолия по lown 4b. Аденома предстательной железы. Артрит коленных суставов.
В настоящее время не может пройти более 30 метров, останавливается из-за одышки. До 2015 года активный, по настоящее время занимается зарядкой, гимнастикой. Сильно снижено качество жизни. Постоянно принимает престариум 2,5 мг/сут, сотагексал 160 мг/сут, диувер 2,5-5 мг/сут, аторвастатин 20 мг, кардиомагнил 75 мг, сопутствующая терапия омник, доксазазин, мидокалм, НПВС курсами. АД 90-110/60-70 мм.рт.ст., пульс всегда 66 уд/мин. SpO2 97%.
Стресстест: 11.07.17.: сцинтиграфия миокарда: рубцовые изменения с гибернирующим миокардом в задней стенке с распространением на заднебоковую стенку. Зона рубцового поражения 25%. Признаки стрессиндуцируемого нарушения перфузии миокарда ЛЖ в области верхушечного сегмента заднебоковой стенки и прилежащих отделов верхушки. Зон ишемии 10%. ФВ 49%.
Анализы без отклонений, СКФ по CKD-EPI более 50 мл/мин/1,73м2
Вопросы у меня следующие:
1. Ухудшение после ЭКС?
2. Признаки ишемии миокарда есть, КАГ? если да, то где, по возрасту получили отказ. В терапии пробовал великие по исследованиям) триметазидин и ранолазин, эффект 0%.

Семен Михеев
Сообщения: 26
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение Семен Михеев » Вс дек 17, 2017 10:35 pm

А с какой целью сотагексал? Скиньте пленку ЭКГ, какой интервал PQ? на мой взгляд триметазидин и ранолазин с жалобами на одышку могут привести к "исцелению" :) с их доказательной базой. Можно заменить сотагексал на бета блокер, попробовать добавить эплеренон. Не плохо бы сделать спирографию или хотя бы пикфлоуметрию

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3584
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение AOkhotin » Пн дек 18, 2017 2:19 am

Во-первых, хотелось бы более полные данные физикального осмотра. SpO2, шейные вены.
Во-вторых, причин одышки может быть множество. От хронотропной недостаточности до ишемии или стресс-индуцированной митральной недостаточности. В частности, сотагексал может вызывать хронотропную недостаточность, особенно если ЭКС не адаптивный, а по каким показаниям он назначен, совершенно не ясно.
Такому пациенту я бы провел стресс-эхокардиографию, это позволило бы оценить систолическую функцию, диастолическую функцию, хронотропную функцию и митральную недостаточность. Да и просто посмотреть, что именно больного останавливает.
Возраст не служит противопоказанием к КАГ, но пока и убедительных показаний к ней не видно.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

ВиталийР
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Пт июн 23, 2017 12:15 am

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение ВиталийР » Пн дек 18, 2017 7:44 am

Экс назначен на фоне СССУ с эпизадми МЭС, обмороки прекратились. По ХМ ЭКГ предсердный пейсмейкер включается не более 10% всего времени. Сотагексал назначен в последнии три недели, на фоне чего жалобы на аритмию уменьшились, эпизоды гипотонии (86/50 на фоне конкора исчезли). СтрессЭхокг получили отказ, единственное что смогли провести стресссцинтиграфию. SpO2 97%.
ЭКГ запись выложу позже.

nikolan70
Сообщения: 900
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение nikolan70 » Пн дек 18, 2017 11:54 pm

Зоны в бассейне ОА (хотя у сцинти есть некоторые особенности), но может быть ишемическая дисфункция латеральной папиллярной м-цы и ишемическая МН, стресс-эхокг определенно прояснило бы картину. Интересно, это в России?, что сцинтиграфия доступнее стресс-эхо.
С уважением, Жуковский Николай.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3963
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение Pyankov Vasily » Вт дек 19, 2017 1:33 am

Да хотелось бы более объективных данных, в том числе клипов с ЭхоКГ и анализов крови на BNP или NT-proBNP. Сотагексалом видимо "давили" желудочковую экстрасистолию и это грустно :( С кардиостимулятором конечно тоже нужно разбираться (использование AAI при нарушении AV проводимости вызывает большие вопросы)...
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 3963
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение Pyankov Vasily » Вт дек 19, 2017 1:44 am

В терапии пробовал великие по исследованиям) триметазидин и ранолазин, эффект 0%.
Нужно было еще мельдоний попробовать. Все таки допинг. Впрочем триметазидин тоже в списке запрещенных препаратов у спортсменов.

P.S. Вообще типичная порочная логика прослеживается в тактике ведения пациента... :( Ко мне почти каждый день приводят пациентов с подобной порочной логикой в тактике лечения, которым сотогексалом лечат экстрасистолы, а триметазидином сердечную недостаточность. Еще очень любят назначать ивабрадин при фибрилляции предсердий и верошпирон всем без разбора, даже пациентам с терминальной почечной недостаточностью.
Пьянков Василий Алексеевич

ВиталийР
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Пт июн 23, 2017 12:15 am

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение ВиталийР » Чт янв 11, 2018 1:22 am

I-III.png
ЭКГ
I-III.png (248.42 КБ) 1230 просмотров
Вложения
V4-6.gif
ЭКГ
V4-6.gif (47.77 КБ) 1230 просмотров
V1-3.gif
ЭКГ
V1-3.gif (48.2 КБ) 1230 просмотров
aVL-aVF.png
ЭКГ
aVL-aVF.png (319.3 КБ) 1230 просмотров

ВиталийР
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Пт июн 23, 2017 12:15 am

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение ВиталийР » Чт янв 11, 2018 1:36 am

BNP 23.12.17: 113 пг/мл.
ФВД 29.12.17: ФЖЕЛ=91%, ОФВ1=96%, ОФВ1/ФЖЕЛ=102%
SpO2=97%

Ниже скину ссылку на видеоклипы, затрудняюсь выложить видео в форум.
После ЭхоКГ в покое, пациент прошел по кабинету (5 метров) 7 раз, после чего выраженная одышка, пульс как в начале ходьбы так и после 35 метров 65 уд/мин, SpO2 98% по пульсоксиметру.
Электроды не удалось подключить при повторном ЭхоКГ так как одышка быстро купировалась.

ВиталийР
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Пт июн 23, 2017 12:15 am

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение ВиталийР » Чт янв 11, 2018 2:14 am

Ссылка для видеоклипов.

https://cloud.mail.ru/public/48WC/yRSGprkTM

ВиталийР
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Пт июн 23, 2017 12:15 am

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение ВиталийР » Чт янв 11, 2018 2:16 am

nikolan70 писал(а):
Пн дек 18, 2017 11:54 pm
Зоны в бассейне ОА (хотя у сцинти есть некоторые особенности), но может быть ишемическая дисфункция латеральной папиллярной м-цы и ишемическая МН, стресс-эхокг определенно прояснило бы картину. Интересно, это в России?, что сцинтиграфия доступнее стресс-эхо.
Мне кажется вы правы, после ходьбы тяжелая митральная регургитация. А почему ЧСС не разгоняется?

ВиталийР
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Пт июн 23, 2017 12:15 am

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение ВиталийР » Чт янв 11, 2018 2:21 am

Семен Михеев писал(а):
Вс дек 17, 2017 10:35 pm
А с какой целью сотагексал? Скиньте пленку ЭКГ, какой интервал PQ? на мой взгляд триметазидин и ранолазин с жалобами на одышку могут привести к "исцелению" :) с их доказательной базой. Можно заменить сотагексал на бета блокер, попробовать добавить эплеренон. Не плохо бы сделать спирографию или хотя бы пикфлоуметрию
Любое малейшее увеличение доз престариума или конкора приводит к гипотонии (70/40-85/60 мм.рт.ст.) и отказу пациента от приёма препаратов. Заменив на сотагексал АД без гипотонии и аритмия отсутствует по дневнику самоконтроля.

ВиталийР
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Пт июн 23, 2017 12:15 am

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение ВиталийР » Чт янв 11, 2018 2:29 am

Данные измерений к видеоклипам.

Индекс объёма левого предсердия BIPLAN 48 мл/м2
Индекс объёма правого предсердия 33 мл/м2
ФВ 44% по Симпсону.
Индекс ММЛЖ 145 гр/м2.
Е/А 0,5. Е/Е' 8 IVRT 187 мс.
Аорта Vmax 98 см/с, VTI 20,6 см, PHT 595 мс.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3963
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение Pyankov Vasily » Сб янв 13, 2018 12:57 am

ВиталийР писал(а):
Чт янв 11, 2018 2:14 am
Ссылка для видеоклипов.

https://cloud.mail.ru/public/48WC/yRSGprkTM
Визуализация сердца плохая. Вы всегда сохраняете клипы в формате Dicom или это настройки сканера?

Диагноз ИБС у пациента не вызывает сомнения. Одышка - эквивалент стенокардии. Возраст не является противопоказаием к КАГ. В ЦЭЛТе должен быть большой опыт эндоваскулярного лечения пожилых пациентов.

P.S. Пациент одновременно получает 2 альфа-адреноблокатора Омник и Доксазазин?! Это может быть причиной гипотонии. Мидокалм и НПВС у пациента с ИБС даже курсами я бы не назначал.
Пьянков Василий Алексеевич

ВиталийР
Сообщения: 10
Зарегистрирован: Пт июн 23, 2017 12:15 am

Re: Мужчина с ЭКС AAI 84 лет, одышка через 30 метров.

Сообщение ВиталийР » Сб янв 13, 2018 4:11 pm

Василий, это настройка аппарата, на самом аппарате лучше видно.
Спасибо за информацию.

Два альфаблокатора, назначения уролога, перед постановкой ЭКС, оставлял один и только вечером, гипотония с ним в том числе связана.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 4 гостя