• Администратор

Непонятный пациент. Нужен совет.

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3584
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение AOkhotin » Вт дек 12, 2017 8:39 pm

В первую очередь пациентке нужен не мультидисциплинарный подход (чтобы это не значило), а хорошая антибактериальная терапия. Например ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3965
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение Pyankov Vasily » Вт дек 12, 2017 9:16 pm

AOkhotin писал(а):
Вт дек 12, 2017 8:39 pm
В первую очередь пациентке нужен не мультидисциплинарный подход (чтобы это не значило), а хорошая антибактериальная терапия. Например ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч.
Артемий!

Раннее начало эмпирической антимикробной терапии тоже требует мультидисциплинарного подхода (например наличие у пациента сопутствующего DVT является фактором высокого риска ТЭЛА). Конечно когда нет интернета, телемедицины, невозможно проконсультироваться по сотовому или спутниковому телефону или врач один, находится практически в полевых условиях и выбор антимикробных препаратов ограничен как часто у нас бывает, тогда нужно принимать решение самостоятельно и лечить тем чем есть.

The indications and pattern of use of aminoglycosides have changed. They are no longer recommended in staphylococcal NVE because their clinical benefits have not been demonstrated, but they can increase renal toxicity; when they are indicated in other conditions, aminoglycosides should be given in a single daily dose to reduce nephrotoxicity.

ESC Guidelines for the management of infective endocarditis
Последний раз редактировалось Pyankov Vasily Вт дек 12, 2017 9:31 pm, всего редактировалось 1 раз.
Пьянков Василий Алексеевич

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2111
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт дек 12, 2017 9:17 pm

Вероятно, ИЭ с поражением АК. Согласен: ранее обнаруженная регургитация на АК - предрасполагающий фактор. Створки МК как при ревматическом поражении - с некоторым куполообразным движением, опять "лохматость" их как при волчанке.
Моё мнение - за ИЭ. Если нет требуемых а/биотиков - переводите...
Андрей Семёнович Бушмелев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3584
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение AOkhotin » Вт дек 12, 2017 11:46 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Вт дек 12, 2017 9:16 pm
Артемий!
Раннее начало эмпирической антимикробной терапии тоже требует мультидисциплинарного подхода (например наличие у пациента сопутствующего DVT является фактором высокого риска ТЭЛА). Конечно когда нет интернета, телемедицины, невозможно проконсультироваться по сотовому или спутниковому телефону или врач один, находится практически в полевых условиях и выбор антимикробных препаратов ограничен как часто у нас бывает, тогда нужно принимать решение самостоятельно и лечить тем чем есть.
Василий, конечно, если есть возможность позвонить в Рочестер, обсудить преимущества раннего хирургического лечения с учетом размеров вегентации и в тот же день перевести на протезирование, "мультидисциплинарный подход" оправдан. Когда звонить некуда, потому что перевод будет только через несколько дней, а "телемедицина" ограничится рекомендацией противовоспалительной и дезинтосикационной терапии, надо действовать самому. Все эти разговоры про мультидисциплинарный подход -- туфта, не нужно никакой мультидисциплинарности, чтобы назначить антикоагулянты при ТГВ.
The indications and pattern of use of aminoglycosides have changed. They are no longer recommended in staphylococcal NVE because their clinical benefits have not been demonstrated, but they can increase renal toxicity; when they are indicated in other conditions, aminoglycosides should be given in a single daily dose to reduce nephrotoxicity.
Я не уверен, что эти гайдлайны применимы в российских условиях. Они написаны в странах, где в 90% (!) удается высеять возбудителя, где доступно хирургическое лечение ИЭ, где доступны антибиотики.
В частности, отказ от гентамицина связан с исследованиями вроде вот этого: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa053783 где ванко+гента сравнивался с даптомицином. Если есть у Дато даптомицин (или он есть в центре, куда он направит), никаких вопросов.
Что касается дозы, то назначение 1 раз в день не рекомендуется при ИЭ и гентамицин 2-3 раза в сутки остается в рекомендациях и ESC (например, при првых отделах), и AHA, и как вариант первичной эмпирической терапии в рекомендациях по антимикробной терапии Госпиталя Джона Хопкинса (я обычно ориентируюсь именно на них).
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3965
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение Pyankov Vasily » Ср дек 13, 2017 12:20 am

Артемий! Я полностью с Вами согласен в том, что нашим врачам нужно учиться самостоятельно принимать грамотные клинические решения. Но реальность такова, что уровень знаний и существующая система здравоохранения часто не позволяет этого делать (у нас еще и наказывают за это...). Просто хочется помечтать о тех временах, когда профессионализм, порядочность и коллегиальность снова станут в порядке вещей. За последние несколько лет на меня не было ни одной жалобы от пациентов, но ежегодно на меня жалуются врачи узких специальностей, которые считают, что я нарушаю профессиональную этику, когда лечу пациентов самостоятельно не консультируясь с ними...(Как это полечить DVT без консультации сосудистого хирурга или гипотиреоз без консультации эндокринолога?! или ГЭРБ без консультации гастроэнеролога). :(

P.S. Мне тоже нравятся рекомендации по антимикробной терапии Госпиталя Джона Хопкинса:

Ссылка на электронную версию:

https://www.hopkinsmedicine.org/amp/gui ... elines.pdf
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3584
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение AOkhotin » Ср дек 13, 2017 12:34 am

Ну, видимо мы мечтаем примерно об одном и том же, просто я больший реалист.
Ни разу мне не удалось перевести ИЭ в крупную клинику, и ни разу я в результате об этом не жалел.
Кстати, он-лайн версия Джона Хопкинса более удобная и обновляется (стоит 30$ в год). Вот, собственно, начало раздела про ИЭ:
Вложения
Screenshot 2017-12-12 at 11.29.08 PM.png
(235.53 КБ) 0 скачиваний
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Дато Бикбаев
Сообщения: 299
Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm
Откуда: Исянгуловская ЦРБ Башкирия

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение Дато Бикбаев » Ср дек 13, 2017 11:58 am

Спасибо большое за советы.
Посмотреть вены нет возможности. Я не умею. Врач который смотрит сосуды на больничным (да и она сама говорит что вены она смотрит не очень хорошо).
Забыл сказать что у пациентки по УЗИ живота гепато-спленомегалия. На счет нее собирали консилиум врачей с стационара (терапевт, хирург, дерматолог, инфекционист) выставили диагноз Цирроз печени, а все остальное сыпь, температура, нога как последствия цирроза (пиодермия, тромбофлебит). С моим диагнозом не согласились.
Созвонился к кардиоцентром, сказали лечите сами, в принципе на переводе я и не настаивал, больше для отчетности отзвонился.
Гентамицин у нас есть. Ванкомицин сказал пусть сами по аптекам походят, постараются найти и купить. Вместо гентамицина написал цефтриксон 2г в/в 1 раз в сутки.
На счет антикоагулянтов решил пока не назначать, хочу рекомендации почитать по эндокардиту.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3965
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение Pyankov Vasily » Чт дек 14, 2017 1:43 am

Дато Бикбаев писал(а):
Ср дек 13, 2017 11:58 am
Спасибо большое за советы.
Посмотреть вены нет возможности. Я не умею.
Учитесь!



Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 3965
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение Pyankov Vasily » Чт дек 14, 2017 1:58 am

Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3584
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение AOkhotin » Чт дек 14, 2017 10:08 am

Как и многие российские рекомендации, совершенно не ясно, кто их составлял. Таблицы малочитаемы (дозы сбились и т. д.). Но есть рекомендации по мультидисциплинарному подходу и ведению "командой эндокардита". В случае лечения в неспециализированном центре нужны ранние и регулярные консультации со специализированным центром.
Видимо, "сказали лечите сами" и было в данном случае выполнением второй рекомендации.
Вложения
ie.png
ie.png (49.22 КБ) 1519 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3965
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение Pyankov Vasily » Чт дек 14, 2017 12:50 pm

AOkhotin писал(а):
Чт дек 14, 2017 10:08 am
Как и многие российские рекомендации, совершенно не ясно, кто их составлял. Таблицы малочитаемы (дозы сбились и т. д.). Но есть рекомендации по мультидисциплинарному подходу и ведению "командой эндокардита". В случае лечения в неспециализированном центре нужны ранние и регулярные консультации со специализированным центром.
Видимо, "сказали лечите сами" и было в данном случае выполнением второй рекомендации.
"Команда эндокардита" - как и сами рекомендации списаны с европейского и американского гайдов. :)
Пьянков Василий Алексеевич

Дато Бикбаев
Сообщения: 299
Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm
Откуда: Исянгуловская ЦРБ Башкирия

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение Дато Бикбаев » Пн дек 25, 2017 8:19 am

Здравствуйте.
На счет ног. Спасибо Василий Алексеевичу кажется научился диагностировать по УЗДГ тромбофлебит глубоких вен, вроде ничего сложного. Но у пациентки это оказался не тромбофлебит. У пациентки это оказался инфильтрат. Отек ноги почти спал. Но так же сейчас нашли инфильтрат в левой груди 4Х4 см и в ягдичной области. Меня в начале мучал вопрос почему мышцы болят, похоже это разброс инфекции был с воспалительной реакцией и болью, а не просто какая то общая реакция.
С 14.12.17г начала получать гентамицин с ванкомицином.
Вот ЭХОкг. Первое ЭХОкг от 12.12.17 (до начала ванкомицина с гентамицином) все остальные от 19.12.17г. На мой взгляд динамика положительная. Вертел крутил на аортальном клапане что-то вроде болтается ну уже меньших размеров и не так явно как при первом ЭХОкг.
Скажите пожалуйста. А сколько продолжать терапию с ванкомицином и гентамицином? Через 3 дня уже будет как 14 дней, по рекомендациям четких указаний не нашел по продолжительности эпирической терапии. Из того что прочитал склоняюсь к тому что гентамицин отменить, а ванкомицин оставить еще как минимум на 2 нед.
Вложения

m3.swf [ 711.87 КБ | 1301 просмотр ]

m12_001.swf [ 704.52 КБ | 1301 просмотр ]

m21.swf [ 694.95 КБ | 1301 просмотр ]

нога.JPG
нога.JPG (150.39 КБ) 1301 просмотр

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3584
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение AOkhotin » Пн дек 25, 2017 7:18 pm

Если клинически признаков активной инфекции нет (нормальная температура, лейкоцитоз, С-реактивный белок), то я бы считал возможным гентамицин через 3 дня отменить и понаблюдать. Ванкомицин продолжить еще 4 недели, чтобы в сумме вышло 6 недель (с учетом размеров вегетаций, невозможности хирургического лечения при рецидиве).
По клинике походе на стафилококковый, одного ванкомицина должно хватить.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Дато Бикбаев
Сообщения: 299
Зарегистрирован: Пн мар 02, 2015 7:43 pm
Откуда: Исянгуловская ЦРБ Башкирия

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение Дато Бикбаев » Чт дек 28, 2017 11:09 am

Надеялся что у пациентки все начало нормализоваться, был короткий период снижение температуры тела до субфибролитета, гнойники вроде начали разрешаться. Но пациентка начала повторно давать скачки температуры тела. Вчера удалось ее перевести в кардиоцентр, в тот же день ей сделали КТ, ЭХОкг. Сегодня прооперировали.
Вложения
ЭХОкг.png
ЭХОкг.png (26.1 КБ) 1178 просмотров
Операция.png
Операция.png (28.47 КБ) 1178 просмотров

mila474
Сообщения: 210
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Сообщение mila474 » Чт дек 28, 2017 3:34 pm

С Боевым крещением, Доктор. Так держать и все получится!
Евгений Лютков

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 0 гостей