ХМЭКГ- ишемическое повреждение
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Сообщения: 85
- Зарегистрирован: Чт ноя 14, 2013 4:40 pm
- Откуда: Россия
ХМЭКГ- ишемическое повреждение
Пациентка С. 61 года находится в ПСО (первичное сосудистое отделение). Выявлены при ХМЭКГ Безболевые эпизоды ишемического повреждения длительностью до 4х минут в ночное предутреннее и раннее утреннее время, коррелируют с ростом ЧСС, сопровождаются чувством слабости, усталости. Одна ранняя ЖЭС (всего ЖЭС 2 - но 5 класс Лаун). Рабочий диагноз: ИБС Впервые возникшая стенокардия. (ОКС БПСТ)
к обсуждению: каков должен быть режим и где находиться пациентке? в БИТ? в общей палате? ограничение режима?
(моё мнение - не смотря на отсутствие болевых эпизод в отделении (а при поступлении стенокардия была) пациентку следует перевести в БИТ с ограничением режима - высокий риск внезапной смерти утром. Риск развития ОКС с ПСТ.) Насколько быстро требуется перевод в регионарный сосудистый центр и КАГ?
Теория и реалии. Каковы мнения коллег?
к обсуждению: каков должен быть режим и где находиться пациентке? в БИТ? в общей палате? ограничение режима?
(моё мнение - не смотря на отсутствие болевых эпизод в отделении (а при поступлении стенокардия была) пациентку следует перевести в БИТ с ограничением режима - высокий риск внезапной смерти утром. Риск развития ОКС с ПСТ.) Насколько быстро требуется перевод в регионарный сосудистый центр и КАГ?
Теория и реалии. Каковы мнения коллег?
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение
Вазоспастическая "стенокардия" (Принцметала). При отрицательном тропонине (хотя hs скорее будет повышен). Стресс-ЭхоКг. Длинные нитраты и кальциевые блокаторы.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 85
- Зарегистрирован: Чт ноя 14, 2013 4:40 pm
- Откуда: Россия
Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение
дополнение: при личной беседе выявлен 1 приступ стенокардии длительностью 1 минуту рано утром - во время одного из эпизодов ишемии.
В анамнезе несколько месяцев предшествовала впервые возникшая стенокардия 2ФК - без лечения и обследования.
В анамнезе несколько месяцев предшествовала впервые возникшая стенокардия 2ФК - без лечения и обследования.
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение
Выявлены при ХМЭКГ Безболевые эпизоды ишемического повреждения длительностью до 4х минут в ночное предутреннее и раннее утреннее время, коррелируют с ростом ЧСС, сопровождаются чувством слабости, усталости...
Может быть начнем с жалоб и анамнеза заболевания? С чем вообще пациентка попала в "ПСО"? Зачем ей назначен "Холтер" и какое лечение она получает?
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 85
- Зарегистрирован: Чт ноя 14, 2013 4:40 pm
- Откуда: Россия
Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение
как я указа в 1м сообщении - дз ИБС впервые возникшая стенокардия, ХМЭКГ солгласно требованиям выполняется всем пациентам с ОКС. Жалобы во втором сообщении - до стационара пол года стенокардия по несколько минут давящая жгучая боль в груди при нагрузках - ходьба в гору и тп - проходит при остановках. В день госпитализации приступ более интенсивный и длительный - до получаса - вызвала СМП - доставлена в ПСО на базе кардиоотделения, назначено ЭХОКГ и ХМЭКГ рутинно "по стандартам". терапия: инг АПФ, бетта блокаторы, статины, дезагреганты...
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение
А в чем собственно проблема? Алгоритмы ведения пациентов c впервые возникшей стенокардией хорошо известны. От того, что ее переведут в БИТ и ограничат режим риск "внезапной смерти в утренние часы" не уменьшится. Реалии в РФ зависят прежде всего от наличия грамотного лечащего врача, заинтересованного в выздоровлении пациентки.
P.S. Известны ли данные ЭхоКГ и лабораторных исследований?
P.S. Известны ли данные ЭхоКГ и лабораторных исследований?
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение
Если исходить из чистой формальности и бюрократических реалий, если вы ставите окс, без подъема, то пациент попадает в кардио БИТ, где стратифицируется риск (боли, экг, тропонин, креатинин и т.д. grace, timi и т.п.)и на основе риска выбирается стратегия, раняя инвазивная, отсроченная инвазивная или неинвазивная.
Классификация Lown все же относится к пациентам с инфарктом (причем в дореперфузионную, достатиновую, доаспириновую эру), и применение ее у других групп пациентов не всегда корректно, я это к тому, что все уперается в "а был ли инфаркт?".
Классификация Lown все же относится к пациентам с инфарктом (причем в дореперфузионную, достатиновую, доаспириновую эру), и применение ее у других групп пациентов не всегда корректно, я это к тому, что все уперается в "а был ли инфаркт?".
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение
Я бы считал, что такой пациентке показана ангиография в ближайшее время (24 ч). До этого находиться под монитором и недалеко от дефибриллятора. Вся стандартная терапия, включая нитраты, само собой. Что это, вазоспастическая стенокардия или нестабильная бляшка -- ответить по имеющимся данным нельзя, тем более, что одно с другим может сочетаться.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение
Полностью согласен (случаи вот http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=17&t=2344&start=15 тут описывают ситуацию с вазоспазмом и нестабильной бляшкой )
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 85
- Зарегистрирован: Чт ноя 14, 2013 4:40 pm
- Откуда: Россия
Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение
Спасибо, уважаемые коллеги. Полностью согласна, что пациентке показана КАГ как можно раньше, и тоже полагаю, что достоверность именно стенокардии Принцметалла сомнительна - всё же клинически была стенокардия напряжения накануне в пределах 2ФК и приступы возникали на рост ЧСС и утреннюю ннагрузку в большей степени. И вполне могут быть и бляшка и спазм
А проблема заключается в том, что при всех известных стандартах и рекомендациях (к счастью в основном исполняемых), меня не удовлетворяет подход к ведению впервые возникших стенокардий в реальной жизни. Зачастую они попадают в общую палату (а то и домой!), хотя я считаю, что их отношение как к ОКС БПСТ требует и соответствующего ведения. Тем более, что выявление подобных эпизодов ишемии, повреждения и ранних ЖЭС (пусть они формально и расчитаны для ИМ, однако и при наличии говоря старым языком "прединфарктного состоянии" тоже настораживают). Пытаясь убедить коллег в коррекции тактики ведения пациентов согласно выявленным мною данным на ЭХОКГ, ХМЭКГ с добавлением клиники из сопутствующей беседы испытываю порой трудности и мне очень интересно, как это налажено в других регионах, на фоне всех сокращений коек и других проблем. Да и просто показать аудитории "характерный" вид эпизодов ишемии при мониторировании, открывающий более широкое представление о состоянии пациентки и о впервые возникших стенокардиях.
По случаю данной пациентки могу сказать, что мне удалось добиться её перевода из общей палаты в палату БИТ в ночь после исследования, теперь же прорабатываю вопрос перевода в Регионарный сосудистый центр на КАГ (чтобы не было выписки домой с последующими рекомендациямии..., что отсрочит КАГ на месяцы).
А проблема заключается в том, что при всех известных стандартах и рекомендациях (к счастью в основном исполняемых), меня не удовлетворяет подход к ведению впервые возникших стенокардий в реальной жизни. Зачастую они попадают в общую палату (а то и домой!), хотя я считаю, что их отношение как к ОКС БПСТ требует и соответствующего ведения. Тем более, что выявление подобных эпизодов ишемии, повреждения и ранних ЖЭС (пусть они формально и расчитаны для ИМ, однако и при наличии говоря старым языком "прединфарктного состоянии" тоже настораживают). Пытаясь убедить коллег в коррекции тактики ведения пациентов согласно выявленным мною данным на ЭХОКГ, ХМЭКГ с добавлением клиники из сопутствующей беседы испытываю порой трудности и мне очень интересно, как это налажено в других регионах, на фоне всех сокращений коек и других проблем. Да и просто показать аудитории "характерный" вид эпизодов ишемии при мониторировании, открывающий более широкое представление о состоянии пациентки и о впервые возникших стенокардиях.
По случаю данной пациентки могу сказать, что мне удалось добиться её перевода из общей палаты в палату БИТ в ночь после исследования, теперь же прорабатываю вопрос перевода в Регионарный сосудистый центр на КАГ (чтобы не было выписки домой с последующими рекомендациямии..., что отсрочит КАГ на месяцы).
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение
Касательно мониторинга -- трудно сказать, по гайдлайнам он не нужен всем подряд нестабильным стенокардиям, все зависит от риска и возможности исключить ОКСбпST. А вот коронарная ангиография в течение 72 часов показана данной больной просто по факту рецидивирующей ишемии:
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation5.6.3.3 Invasive strategy (< 72 h)
This is the recommended maximal delay for angiography in patients
with at least one intermediate risk criterion, recurrent symptoms or
known ischaemia on non-invasive testing.324,327 Even if hospital
transfer is required, the 72 h window for coronary angiography
should be complied with.
-
- Сообщения: 85
- Зарегистрирован: Чт ноя 14, 2013 4:40 pm
- Откуда: Россия
Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение
Спасибо! Поможет в беседе с коллегами. (ХМЭКГ при ОКС , нарушениях ритма и тп требуют страховые компании). Однако, здесь ХМЭКГ имеет свою пользу (клинически в момент вызова СМП один затянувшийся приступ и один в стационаре длительностью 1 минуту в день мониторирования. Анамнестически редкие приступы стенокардии пару месяцев в пределах 2ФК).
Суть такова - с такой клиникой без изменений на ЭКГ и ХМЭКГ пациент скорее всего пойдёт на КАГ планово - то есть в пределах 2х месяцев. С такой картиной я бы отправила за 72 часа.
Суть такова - с такой клиникой без изменений на ЭКГ и ХМЭКГ пациент скорее всего пойдёт на КАГ планово - то есть в пределах 2х месяцев. С такой картиной я бы отправила за 72 часа.