Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Мужчина 62 лет жалуется на плохую переносимость физической нагрузки, одышку в покое, в том числе по ночам.
Около 30 лет назад протезирование аортального клапана по поводу инфекционного эндокардита.
Далее обнаруживался систолический шум, при эхокардиографии выявляли ДМЖП, но кардиохирурги рекомендовали наблюдение.
После протезирования клапана редкие пароксизмы мерцательной аритмии, купировавшиеся кордароном.
Направлен к нам в больницу из другой клиники в связи с нарастанием одышки и слабости на фоне очередного пароксизма мерцательной аритмии, который купировать медикаментозно не удалось. Давность пароксизма около двух месяцев.
Получал на момент выписки из другой клиники: варфарин 2,5 мг/сут, верошпирон 25 мг/сут, гипотиазид 25 мг/сут, беталок 12,5 мг 2 раза в сутки, кораксан 5 мг/сут, торасемид 5 мг/сут.
При осмотре в легких дыхание проводится во все отделы, немного влажных хрипов в нижних отделах. ЧД 20 в мин.
Ритм сердца неправильный, громкий систолический шум над всеми точками (больше над верхушкой), щелчки механического протеза. ЧСС 110-120 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. SpO2 95 %. Периферический пульс хорошего наполнения, дефицит пульса. Шейные вены значительно расширены. Отеков нет.
Около 30 лет назад протезирование аортального клапана по поводу инфекционного эндокардита.
Далее обнаруживался систолический шум, при эхокардиографии выявляли ДМЖП, но кардиохирурги рекомендовали наблюдение.
После протезирования клапана редкие пароксизмы мерцательной аритмии, купировавшиеся кордароном.
Направлен к нам в больницу из другой клиники в связи с нарастанием одышки и слабости на фоне очередного пароксизма мерцательной аритмии, который купировать медикаментозно не удалось. Давность пароксизма около двух месяцев.
Получал на момент выписки из другой клиники: варфарин 2,5 мг/сут, верошпирон 25 мг/сут, гипотиазид 25 мг/сут, беталок 12,5 мг 2 раза в сутки, кораксан 5 мг/сут, торасемид 5 мг/сут.
При осмотре в легких дыхание проводится во все отделы, немного влажных хрипов в нижних отделах. ЧД 20 в мин.
Ритм сердца неправильный, громкий систолический шум над всеми точками (больше над верхушкой), щелчки механического протеза. ЧСС 110-120 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. SpO2 95 %. Периферический пульс хорошего наполнения, дефицит пульса. Шейные вены значительно расширены. Отеков нет.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Вот фрагменты его эхокардиографии, которая выявила дилатацию левого желудочка при нормальной его сократимости, сброс крови через дефект перимембранозной части межжелудочковой перегородки, увеличение левого предсердия, механический протез аортального клапана, митральную недостаточность.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Продолжение эхокардиографии, некоторые измерения.
- Вложения
-
- vsd.jpg (76.83 КБ) 10402 просмотра
-
- rvsp.jpg (75.36 КБ) 10402 просмотра
-
- pvti.jpg (87.83 КБ) 10402 просмотра
-
- pad.jpg (76.6 КБ) 10402 просмотра
-
- lvti.jpg (93.17 КБ) 10402 просмотра
-
- lvotd.jpg (71.69 КБ) 10402 просмотра
-
- avvti.jpg (89.84 КБ) 10402 просмотра
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Вопрос, как всегда, какая будет правильная ближайшая и отдаленная тактика?
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Ближайшая тактика: Восстановить синусовый ритм или уменьшить ЧСС.
Как выглядет НПВ?
Судя по форме спектра PW, легочной гипертензии нет. Или это не так?
Как выглядет НПВ?
Судя по форме спектра PW, легочной гипертензии нет. Или это не так?
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Зачем больному с МА назначали кораксан?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
НПВ расширена, но не резко. Легочной гипертензии, действительно, нет.
Кораксан (ивабрадин) был назначен в другой клинике. Так часто делают, но смысла я в этом не вижу никакого: ивабрадин действует на синусовый узел, который при мерцательной аритмии молчит.
Кораксан (ивабрадин) был назначен в другой клинике. Так часто делают, но смысла я в этом не вижу никакого: ивабрадин действует на синусовый узел, который при мерцательной аритмии молчит.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Сейчас появились исследования, где ивабрадин помогает достичь контроль ритма у больных с тахи ФП не снижая САД, возможно опирались на это.
http://www.internationaljournalofcardio ... mobileUi=1
http://www.sciencedirect.com/science/ar ... via%3Dihub
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Согласен с Тахиром, достичь нормосистолии. Правые выглядят расширенными и МЖП уплощенной, если на приемлимой чсс это не изменится, то дальше тактику определит МН, если она значимая, есть смысл в реоперации с коррекцией ДМЖП и пластикой МК (и возможно лабиринт), если митральная "уйдет" на нормосистолии, но останется дилатация правых думаю есть смысл в окклюдере, если он технически возможен. Ну а если все норммлизуется, то контроль ритма/частоты и профилактика ИЭ.
Еще мне не нравиться флотирующий фрагмент в области дефекта, но скорее это створка ТК попадает чем вегетация
Еще мне не нравиться флотирующий фрагмент в области дефекта, но скорее это створка ТК попадает чем вегетация
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
По ивабрадину данные очень интересные, спасибо!
Как мне кажется, в этой ситуации стоит попытаться восстановить синусовый ритм.
А требует ли сам по себе ДМЖП закрытия (без учета мерцательной аритмии и митральной недостаточности)?
Как мне кажется, в этой ситуации стоит попытаться восстановить синусовый ритм.
А требует ли сам по себе ДМЖП закрытия (без учета мерцательной аритмии и митральной недостаточности)?
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Мне трудно ответить (трудно абстрагироваться от аритмической хсн), попробую порассуждать. Хотя УО - 60+ на тахисистолии и наличии двух "утечек" сам по себе намекает на объемную перегрузку, все же нужны размеры. Если увеличение ЛП (возможно и ЛЖ) интерпретировать как перегрузку объемом и как следствие ФП, то скорее да. Увеличение ПЖ удел все же ДМПП и т.п., но по приденным картинкам правые камеры мне кажутся увеличенными и МЖП уплощенной, что может говорить о перегузке объемом, плюс расширение НПВ и ШВ, может говорить о повышенном диастолическом давлении в ПЖ (надеюсь тут без констрикции обощлось))). Если все так, дефект требует закрытия на мой взгляд.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 101
- Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
- Откуда: Германия
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Какой-то знакомый анамнез, поэтому не стал сразу комментировать.
Я не очень уверен, можно ли верить измерению pw-Doppler при так высоко расположенном дефекте? Можно ли быть уверенным в том, что мы только поток в аорту измеряем?
Я бы измерил шунт ещё каким-нибудь способом.
Кстати, можно ли адекватно рассчитать шунт при помощи размеров дефекта и cw-doppler?
Я не очень уверен, можно ли верить измерению pw-Doppler при так высоко расположенном дефекте? Можно ли быть уверенным в том, что мы только поток в аорту измеряем?
Я бы измерил шунт ещё каким-нибудь способом.
Кстати, можно ли адекватно рассчитать шунт при помощи размеров дефекта и cw-doppler?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
На синусовом ритме, после кардиоверсии, КДО около 200 мл, ФВ ЛЖ около 60-65%, митральная недостаточность, как мне кажется, вторичная и не очень тяжелая (сама по себе хирургии не требующая).nikolan70 писал(а): ↑Ср авг 02, 2017 3:53 pmХотя УО - 60+ на тахисистолии и наличии двух "утечек" сам по себе намекает на объемную перегрузку, все же нужны размеры. Если увеличение ЛП (возможно и ЛЖ) интерпретировать как перегрузку объемом и как следствие ФП, то скорее да. Увеличение ПЖ удел все же ДМПП и т.п., но по приденным картинкам правые камеры мне кажутся увеличенными и МЖП уплощенной, что может говорить о перегузке объемом, плюс расширение НПВ и ШВ, может говорить о повышенном диастолическом давлении в ПЖ (надеюсь тут без констрикции обощлось))). Если все так, дефект требует закрытия на мой взгляд.
Да, это тот самый пациент. С измерением шунта по допплеру через дефект трудность заключается в том, что дефект, скорее всего, очень неправильной формы, и трудно расчитать его площадь.Дмитрий Сулимов писал(а): ↑Ср авг 02, 2017 8:32 pmКакой-то знакомый анамнез, поэтому не стал сразу комментировать.
...
Кстати, можно ли адекватно рассчитать шунт при помощи размеров дефекта и cw-doppler?
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Если пациент не атлет с ППТ 2,6 , то объем ЛЖ говорит за себя. Я бы предпочел окклюдер, при технической возможности, если "большая" хирургия то наверное с репротезированием АК (хоть это и off lable, все же протезу 30 лет ), вмешиваться ли на МК и "лабиринт," думаю в зависимости от времени ИК и операции в целом, пусть решают операторы.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Нет, больной совсем не атлет, ППТ 1,77 м2.
Больному была проведена чреспищеводная эхокардиография и электрическая кардиоверсия. Состояние улучшилось: переносимость физической нагрузки выросла. В целом, надо сказать, его клиническая картина была в большей степени была характерна, как мне кажется, не для застоя по малому кругу, а для малого сердечного выброса: слабость, усиливающаяся при ходьбе, невысокое АД.
Поскольку кейс запланирован немного и в качестве учебного, выложу заодно и ушко левого предсердия и спектр скорости в нем. Скорость высокая, что указывается на низкий риск тромбообразования и на высокую вероятность восстановления и удержания синусового ритма.
Больному была проведена чреспищеводная эхокардиография и электрическая кардиоверсия. Состояние улучшилось: переносимость физической нагрузки выросла. В целом, надо сказать, его клиническая картина была в большей степени была характерна, как мне кажется, не для застоя по малому кругу, а для малого сердечного выброса: слабость, усиливающаяся при ходьбе, невысокое АД.
Поскольку кейс запланирован немного и в качестве учебного, выложу заодно и ушко левого предсердия и спектр скорости в нем. Скорость высокая, что указывается на низкий риск тромбообразования и на высокую вероятность восстановления и удержания синусового ритма.
- Вложения
-
- laa1.ogg.gif (1.05 МБ) 10250 просмотров
-
- laa3.ogg.gif (1.19 МБ) 10250 просмотров
-
- teespeed.jpg (78.78 КБ) 10250 просмотров