Мужчина 1960 г.р. обратился в праздничный день к дежурному терапевту с жалобами на одышку и давящие боли в грудной клетке при физической нагрузке (копал землю в огороде) и повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст.
Дежурным терапевтом оказался я, поэтому кроме стандартных сбора жалоб, анамнеза, общего осмотра и ЭКГ удалось выполнить ограниченное ЭхоКГ- исследование сердца на стареньком Logiq Book.
Вопрос для начинающих врачей: Какая наиболее вероятная причина жалоб у пациента и что делать дальше?
P.S. Дополнительное условие: Вы работаете в далеком от столицы регионе, где есть интернет, но нет возможности выполнить пациенту МРТ сердца и ресурсы здравоохранения очень ограничены...
Клинический случай для начинающих врачей...
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Клинический случай для начинающих врачей...
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
На самом деле действительно все просто.
1. У пациента есть признаки ГКМП. Ассиметричная гипертрофия ЛЖ. Толщина МЖП 20 мм, и ее вряд ли можно объяснить только нагрузкой давлением. Семейный анамнез: родной дядя умер внезапно в 40 лет «от сердца».
2. ЭКГ в покое без особенностей. Обструкции выносящего тракта ЛЖ в покое и при пробе Вальсальвы нет.
3. Претестовая вероятность ИБС по разным моделям может быть от 59 до 83%, поэтому пациенту рекомендован визуализирующий стресс-тест (заодно можно будет измерить максимальный градиент в выносящем тракте ЛЖ на фоне нагрузки).
4. Естественно назначаются стандартные лабораторные исследования, 48-часовой мониторинг ЭКГ и семейный ЭхоКГ-скрининг (по рекомендациям ESC 2014).
5. Медикаментозное лечение тоже стандартное: гипотензивные препараты, бета-адреноблокаторы, статины (вопреки гайдам сонные артерии я тоже посмотрел) и аспирин при верификации ИБС.
P.S. Все очень просто если не брать в расчет то, что пациент уже был у 2-х кардиологов…:(
1. У пациента есть признаки ГКМП. Ассиметричная гипертрофия ЛЖ. Толщина МЖП 20 мм, и ее вряд ли можно объяснить только нагрузкой давлением. Семейный анамнез: родной дядя умер внезапно в 40 лет «от сердца».
2. ЭКГ в покое без особенностей. Обструкции выносящего тракта ЛЖ в покое и при пробе Вальсальвы нет.
3. Претестовая вероятность ИБС по разным моделям может быть от 59 до 83%, поэтому пациенту рекомендован визуализирующий стресс-тест (заодно можно будет измерить максимальный градиент в выносящем тракте ЛЖ на фоне нагрузки).
4. Естественно назначаются стандартные лабораторные исследования, 48-часовой мониторинг ЭКГ и семейный ЭхоКГ-скрининг (по рекомендациям ESC 2014).
5. Медикаментозное лечение тоже стандартное: гипотензивные препараты, бета-адреноблокаторы, статины (вопреки гайдам сонные артерии я тоже посмотрел) и аспирин при верификации ИБС.
P.S. Все очень просто если не брать в расчет то, что пациент уже был у 2-х кардиологов…:(
- Вложения
-
- Бифуркация правой ОСА
- 2.jpg (25.98 КБ) 5291 просмотр
-
- 3.jpg (34.62 КБ) 5291 просмотр
-
- .jpg (32.49 КБ) 5291 просмотр
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Интересно, что на ЭКГ. Обычно такие больные поступают не с одышкой и болями в груди, а в связи с измененями на ЭКГ, снятой в рамках диспансеризации или чего-нибудь аналогичного.Pyankov Vasily писал(а):P.S. Все очень просто если не брать в расчет то, что пациент уже был у 2-х кардиологов…:(
У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ.
-
- Сообщения: 305
- Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
- Откуда: ГУЗ Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн
Артемий, я с Вами полностью согласен "У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ." У нас тоже, хотя там и не было инфаркта миокарда, а диагноз стоит уже навеки! Как поступать в такой ситуации, Описывать то что мы сами видим? Как формировать заключение?
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
В данном случае я написал в заключении:mila474 писал(а):Артемий, я с Вами полностью согласен "У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ." У нас тоже, хотя там и не было инфаркта миокарда, а диагноз стоит уже навеки! Как поступать в такой ситуации, Описывать то что мы сами видим? Как формировать заключение?
Ассиметричная гипертрофия левого желудочка без обструкции выносящего тракта в покое. Диастолическая дисфункция левого желудочка I степени.
P.S. Данный случай приведен как раз, чтобы показать молодым врачам, что ГКМП может сочетаться и с артериальной гипертензией и с коронарной болезнью сердца, и об этом не нужно забывать.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
У нас такие тоже есть. Им выплняют КАГ, находят "чистые коронары" и все-равно выписывают с ИБС...AOkhotin писал(а):Интересно, что на ЭКГ. Обычно такие больные поступают не с одышкой и болями в груди, а в связи с измененями на ЭКГ, снятой в рамках диспансеризации или чего-нибудь аналогичного.Pyankov Vasily писал(а):P.S. Все очень просто если не брать в расчет то, что пациент уже был у 2-х кардиологов…:(
У нас почти все больные с ГКМП до постановки диагноза много раз лежат в стационаре с диагнозом "инфаркт миокард", поставленным при плановом снятии ЭКГ.
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=2207 ... CF&start=0
P.S. На ЭКГ обычные вольтажные признаки гипертрофии ЛЖ.
- Вложения
-
- Копии ЭКГ у меня нет, но она примерно такая как эта.
- .jpg (106.96 КБ) 5218 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич