Клинический случай №1 2016 (кардиология и эндокринология).

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Клинический случай №1 2016 (кардиология и эндокринология).

Сообщение Pyankov Vasily »

Мужчина 1967 г.р., 1,5 года назад поступил в кардиореанимационное отделение с клиникой острой левожелудочковой недостаточности. После проведенного консервативного лечения с диагнозом «ИБС: ПИКС (ОИМ неизвестной давности). Гипертоническая болезнь III ст, 3 степени, 4 гр. риска. СН2а, ФК 3» пациент был направлен на лечение в один из ведущих отечественных центров сердечно-сосудистой хирургии. После обследования в центре пациенту было выполнено стентирование ПМЖА (3 Bare-metal stent, 1 DES). Фракция выброса ЛЖ при выписке 29%.

Лечение, назначенное после выписки и получаемое пациентом все 1,5 года:

1. Торасемид 20 мг/сут.
2. Амиодарон 200 мг/сут.
3. Бисопролол 2,5 мг/сут.
4. Аторвастатин 20 мг/сут.
5. Аспирин 100 мг/сут.
6. Клопидогрел 75 мг/сут.

Через 1,5 года пациент появился у меня на приеме с жалобами на «перебои в работе сердца» и общую слабость. После осмотра пациента я назначил пациенту стандартные анализы, в том числе ТТГ (а потом и св.Т4).

Результаты анализов:

ТТГ- 0,021 мМЕ/л
Т4 св. - 24 пмоль/л (референсные значения 9-19 пмоль/л).


Во время клинического осмотра я выполнил пациенту ограниченное ЭхоКГ исследование и УЗИ щитовидной железы (см. слайды и клип).

Основные вопросы по клиническому случаю (это не клиническая задача):

1. Диагноз пациента?
2. Тактика медикаментозного лечения?
3. Тактика наблюдения и обследования?

P.S. В прошлом году у меня было трое таких пациентов. Во всех трех случаях я сталкивался с ятрогенными осложнениями, связанными с отсутствием мультидисциплинарного подхода и коллегиального лечения пациентов терапевтами, кардиологами и эндокринологами.

P.P.S. Призываю коллег активно публиковать клинические случаи, участвовать в их обсуждении и приглашать к дискуссии на Вальсальве врачей разных специальностей .
Вложения
Щитовидная железа (режим ЦДК)
Щитовидная железа (режим ЦДК)
2.jpg (51.13 КБ) 8629 просмотров
Щитовидная железа
Щитовидная железа
1.jpg (70.34 КБ) 8629 просмотров
Диастолическая функция ЛЖ
Диастолическая функция ЛЖ
4.jpg (36.67 КБ) 8629 просмотров
Фракция выброса ЛЖ
Фракция выброса ЛЖ
3.jpg (163.94 КБ) 8629 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Продолжение... Качество записи плохое... :(
Вложения
20160108_113813_58.mp4
(951.14 КБ) 5474 скачивания
20160108_113921_59.mp4
(850.69 КБ) 5472 скачивания
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Легко ли доступна сцинтиграфия щитовидной железы? Если да, то хорошо бы выполнить.

p.s. Зачем такому пациенту терапевт, кардиолог, эндокринолог? Мне кажется, достаточно кого-нибудь одного, например терапевта.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):Легко ли доступна сцинтиграфия щитовидной железы? Если да, то хорошо бы выполнить.

p.s. Зачем такому пациенту терапевт, кардиолог, эндокринолог? Мне кажется, достаточно кого-нибудь одного, например терапевта.
Сцинтиграфия у нас есть, но только по направлению онколога или из лпу, которое имеет договор с онкодиспансером. С доступностью радиофармпрепаратов тоже есть проблемы. Я специально привел слайды с УЗИ. На основании их, в данном случае, можно вполне обойтись и без сцинтиграфии. Вопрос стоит о дальнейшей тактике лечения, с учётом сопутствующей патологии, побочных эффектах лекарственных средств и риске межлекарственных взаимодействий.

P.S. Нескольких хороших терапевтов, кардиологов и эндокринологов я знаю, но до ближайшего ехать почти 1000 км. :)
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Тогда расскажите, что видно на картинках с УЗИ щитовидной железы. Васкуляризация повышена или снижена?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):Тогда расскажите, что видно на картинках с УЗИ щитовидной железы. Васкуляризация повышена или снижена?
Васкуляризация снижена.

P.S. Вот как выглядит thyroid inferno при болезни Грейвса (см. слайд ниже). Это собственные наблюдения.
Вложения
2.jpg
2.jpg (68.74 КБ) 8570 просмотров
.jpg
.jpg (57.21 КБ) 8570 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Лекарственный(амиодарон индуцированный) тиреотоксикоз, вероятно деструктивный тиреоидит.
С уважением, Жуковский Николай.
mila474
Сообщения: 305
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: ГУЗ Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн

Сообщение mila474 »

Просто мне кажется Гиперфункция щитовидной железы на фоне длительного неадекватного приема кордарона
mila474
Сообщения: 305
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: ГУЗ Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн

Сообщение mila474 »

А васкуляризация щитовидной железы не увеличена.
Саня
Сообщения: 109
Зарегистрирован: Вт фев 25, 2014 12:04 am
Откуда: Брест

Сообщение Саня »

Здравствуйте! А что на ЭКГ? ХМ?
Когут Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

У пациента амиодарониндуцрованный тиреотоксикоз 2 типа.

На ЭКГ и Холтере наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Она была и до стентирования.

Амиодарон видимо был назначен с целью "первичной профилактики внезапной смерти". :( За 1,5 года никто не проводил мониторинг ТТГ и др. побочных эффектов амиодарона :( Медикаментозная терапия ИБС и СН тоже вызывает большие вопросы.:(

P.S. Коллеги! Какую тактику лечения амиодарониндуцрованного тиреотоксикоза 2 типа Вы бы предложили у данного пациента?
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Пересмотреть потребность в амиодароне.
Преднизолон до 40 мг/сут до нормализации т4 с оглядкой на имеющуюся СН.
Ну и отптимизация терапии ХСН разумеется.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Амиодарон сразу был отменён. А вот дальше начались проблемы с эндокринологами, которые со ссылками на рекомендации Российской ассоциации Эндокринологического потребовали назначение комбинации тирозола и преднизолона ( 40+40 мг/сут). Сейчас такая тактика лечения амиодаронассоциированного тиреотоксикоз в регионах стала обычной. Основная причина - нет возможности проведения диф. диагностики. Даже анализы крови на гормоны и антитела к рТТГ стали для многих пациентов недоступны из-за высокой стоимости.
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Pyankov Vasily писал(а):Амиодарон сразу был отменён. А вот дальше начались проблемы с эндокринологами, которые со ссылками на рекомендации Российской ассоциации Эндокринологического потребовали назначение комбинации тирозола и преднизолона ( 40+40 мг/сут).
Вот и осложнение мультидисциплинарного подхода. Я бы назначил преднизолон без всяких эндокринологов.
Амиодарон стоит отменить просто потому, что он не нужен. На течение заболевания он особо не повлияет. Добавить ингибитор АПФ, увеличить дозу статина.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
mila474
Сообщения: 305
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: ГУЗ Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн

Сообщение mila474 »

Наши коллеги эндокринологи используют выбранную Вами данную комбинацию тирозола и преднизолона ( 40+40 мг/сут) до эутиреоза, конечно под контролем гормонов.
Ответить