Список форумов Вальсальва Вальсальва
Медицинский сервер им. Антонио Мария Вальсальвы
 
 FAQFAQ   ПоискПоиск   ПользователиПользователи   ГруппыГруппы   РегистрацияРегистрация 
 ПрофильПрофиль   Войти и проверить личные сообщенияВойти и проверить личные сообщения   ВходВход 

non-compacted myocardium, продолжение
На страницу Пред.  1, 2
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Вальсальва -> Конкурс молодых кардиологов по эхокардиографии 2015
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО


Зарегистрирован: 02.12.2013
Сообщения: 81
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

СообщениеДобавлено: Пн Авг 03, 2015 9:11 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Я с вами полностью согласна.
_________________
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
AOkhotin
Site Admin


Зарегистрирован: 19.03.2007
Сообщения: 3263
Откуда: Таруса

СообщениеДобавлено: Пн Авг 03, 2015 9:19 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Мне бы хотелось посмотреть на ЭКГ, на спектр трансмитрального кровотока, на какие-то объективные показатели переносимости физической нагрузки (тредмил, 6-минутный тест с ходьбой, эргометрия).
Как и в предыдущем случае, я не вижу очевидных показаний к трансплантации сердца и решение врачей из ФЦ не имплантировать двухжелудочковый ЭКС мне кажется ошибочным.
Не очень вижу, какие были показания к назначению кордарона и почему больной не получил бета-адреноблокаторов? (или получил?)

Из физикального исследования не хватает данных о шейных венах, SpO2 и традиционный вопрос, на который можно не отвечать, о чем в данном случае свидетельствовало жесткое дыхание.

История с миокардитом тоже вызывает некоторые сомнения, без МРТ-картинок и авторитетного заключения не очень верится, да и про некомпактность по данным МРТ хотелось бы посмотреть. Опять же, редкие болезни бывают редко, а частые -- часто, но две редких сразу -- почти никогда.

_________________
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО


Зарегистрирован: 02.12.2013
Сообщения: 81
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

СообщениеДобавлено: Пн Авг 03, 2015 10:07 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Уважаемый Артемий!
ЭКГ присовокуплю позже (по тех. причинам).
В 6-ти минутном тесте ходьбы мы проходили 300-350 м. Кордарон назначен для лечения желудочковых жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, выявленных по данным амбулаторного ХМ ЭКГ: синусовый ритм с ПБЛНПГ, АВ-блокадой 1 степени с эпизодами АВ-блокады 2 ст Мобитц 2, 1388 одиночных и 436 парных с/в э/с, 7594 одиночных, 1652 парных желудочковых э/с, неустойчивые пароксизмы СВТ, желудочковой тахикардии. Бета-блокаторы не добавлены в связи с вышеуказанными нарушениями проводимости, для целевого пульсурежения использовался кораксан.
Вопрос о жестком дыхании, действительно, уже традиционный))). Я люблю наших отечественных аксакалов-пропедевтов, мне этот термин понятен.
По поводу тактики: я вообще этот случай восприняла очень близко к сердцу. Мне и лично и профессионально очень жаль, что этому молодому пациенту я ничем, по сути, не смогла помочь.
Ну и по поводу последнего комментария позвольте ответить фразой нашего одного уважаемого профессора: "медицина-наука неточная, в ней всё может быть, а может и не быть".
Спасибо за очень интересные замечания.

_________________
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
AOkhotin
Site Admin


Зарегистрирован: 19.03.2007
Сообщения: 3263
Откуда: Таруса

СообщениеДобавлено: Вт Авг 04, 2015 10:56 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Тимешова Татьяна писал(а):
Вопрос о жестком дыхании, действительно, уже традиционный))). Я люблю наших отечественных аксакалов-пропедевтов, мне этот термин понятен.
А я их люблю ещё больше. Вот, что Захарьин писал про жёсткое дыхание за сто лет до меня:

"Кроме везикулярного и бронхиального дыхательных шумов, резко характерных по своим акустическим качествам и имеющих определенное диагностическое значение, есть еще дыхательные шумы, не похожие ни на везикулярный, ни на бронхиальный, ни на что определенно не указывающие (…), не имеющие, следовательно, никакого определенного диагностического значения и потому называемые неопределенными дыхательными шумами. К ним относится и так называемое жесткое дыхание, отличать которое для диагноста есть, следовательно, напрасное обременение памяти риторическим, а не диагностическим термином. Раз дыхательный шум не везикулярный и не бронхиальный, то он не имеет никакого диагностического значения и следовательно неопределенный, а какой он при этом, жесткий или не жесткий, безразлично."

Захарьин Г.А. Заметки об объективном исследовании. Клинические лекции и избранные статьи. 2-е дополненное издание. Под редакцией В.Ф. Снегирева. - М.: Печатня А.И. Снегиревой. 1910 С. 35

За цитату спасибо Андрею Резе.

_________________
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО


Зарегистрирован: 02.12.2013
Сообщения: 81
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

СообщениеДобавлено: Вт Авг 04, 2015 9:44 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

В чем противоречие? Автор не придает значения, но не отрицает существования этого дыхательного шума.

AOkhotin писал(а):


За цитату спасибо Андрею Резе.

Приведите ссылку

_________________
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Pyankov Vasily



Зарегистрирован: 24.11.2008
Сообщения: 3419
Откуда: Киров

СообщениеДобавлено: Ср Авг 05, 2015 1:02 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Тимешова Татьяна писал(а):
В чем противоречие? Автор не придает значения, но не отрицает существования этого дыхательного шума.

AOkhotin писал(а):


За цитату спасибо Андрею Резе.

Приведите ссылку


Вот хорошая ссылка. Smile

http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=2331&highlight=%E6%E5%F1%F2%EA%EE%E5+%E4%FB%F5%E0%ED%E8%E5

_________________
Пьянков Василий Алексеевич
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
AOkhotin
Site Admin


Зарегистрирован: 19.03.2007
Сообщения: 3263
Откуда: Таруса

СообщениеДобавлено: Ср Авг 05, 2015 10:43 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

AOkhotin писал(а):
Захарьин Г.А. Заметки об объективном исследовании. Клинические лекции и избранные статьи. 2-е дополненное издание. Под редакцией В.Ф. Снегирева. - М.: Печатня А.И. Снегиревой. 1910 С. 35.
так вот же ссылка?!
_________________
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО


Зарегистрирован: 02.12.2013
Сообщения: 81
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

СообщениеДобавлено: Вс Авг 09, 2015 4:34 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Томографическое исследование ОГК (контрастирование оптирей 300-100 мл в/в болюсно, врач-рентгенолог Поспелова А.М.):форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен, легочные поля симметричные. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. В верхних долях признаки центрилобулярной эмфиземы. Сердце расширено в поперечнике. В полости перикарда небольшое количество жидкости с толщиной слоя до 5 мм. Грудной отдел аорты не изменен. Определяются парааортальные лимфоузлы размерами до 10 мм в поперечнике. Плевральные листки не утолщены. Жидкости в плевральных полостях не содержится. Мягкие ткани и скелет грудной клетки не изменены.


movie00003без имени.swf
 Описание:
 Размер файла:  114.79 KB
 Просмотрено:  4311 раз(а)





IMG-0001-00001.jpg
 Описание:
 Размер файла:  107.57 KB
 Просмотрено:  4311 раз(а)

IMG-0001-00001.jpg



_________________
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО


Зарегистрирован: 02.12.2013
Сообщения: 81
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

СообщениеДобавлено: Вс Авг 09, 2015 4:35 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ЭКГ


.jpg
 Описание:
 Размер файла:  92.88 KB
 Просмотрено:  4310 раз(а)

.jpg



_________________
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
AOkhotin
Site Admin


Зарегистрирован: 19.03.2007
Сообщения: 3263
Откуда: Таруса

СообщениеДобавлено: Вт Авг 11, 2015 11:36 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Хотел бы высказать еще несколько соображений по этому замечательному случаю.

В журнале iJACC вышла очень интересная статья про прогностическое значение некомпактности по данным МРТ у больных с дилатационной кардиомиопатией[1]. У авторов вышло, что некомпактность не влияет на прогноз у больных с дилатационной кардиомиопатией. При этом у больных с неишемической ДКМП некомпактность встречается очень часто: примерно у 40% больных, направленных на МРТ. Еще у значительной части больных с ДКМП встречается гипертрабекуляция, не отвечающая МРТ-критериям некмопактности.

В редакционной статье[2] очень интересные рассуждения о том, что видим мы все больше (благодаря новым методам), но не всегда понимаем, что видим (статья так и называется: Видеть и понимать: одно ли это и то же?). В частности выдвигается предположение, что некомпактность может появляться при ДКМП, а не быть ее причиной. В общем, авторы делают скептический вывод, что некомпактность -- это вроде пролапса митрального клапана, который вдруг стали находить у всех подряд. Повышенное внимание к некомпактному миокарда может сбивать с толку и приводить к неправильным терапевтическим решениям, тогда как надо просто лечить ДКМП.

Очень интересны в этом отношении данные небольшого исследования об эффективности ресинхронизирующей терапии у больных с ДКМП и некопактным миокардом[3]. Оказалось, что чем выраженнее некомпактность, тем вероятнее положительный ответ на ресинхронизирующую терапию и обратное ремоделирование, в том числе заметное уменьшение некомпактности. Среди больных с ДКМП и некомпактностью супер-респондеров оказалось 60%, а среди больных с ДКМП без некомпактности -- 28%.

С учетом сказанного я думаю, что у больного были все шансы получить очень хороший эффект от ресинхронизирующей терапии, а направление на трансплантацию было большой ошибкой. Возможно, именно наличие некомпактности и отношение к ней, как к чему-то ужасному, привело к этому решению.

Кстати, мне кажется, что QRS длиннее 0,15 с, где-то ближе к 0,18-0,20.

1. Amzulescu M.-S., Rousseau M.F., Ahn S.A., et al; Prognostic impact of hypertrabeculation and noncompaction phenotype in dilated cardiomyopathy: a CMR study. J Am Coll Cardiol Img. 2015;8:934-946.
2. Y. Chandrashekhar, Jagat Narula. Is Seeing The Same As Knowing: The Dilemma of Imaging. J Am Coll Cardiol Img. 2015;8(8):990-991.
3. Bertini M., Ziacchi M., Biffi M., et al; Effects of cardiac resynchronisation therapy on dilated cardiomyopathy with isolated ventricular non-compaction. Heart. 2011;97:295-300.

_________________
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО


Зарегистрирован: 02.12.2013
Сообщения: 81
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

СообщениеДобавлено: Чт Авг 13, 2015 9:00 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Уважаемый Артемий! Крайне интересные статьи! Спасибо!
Здесь появляется ряд новых суждений: некомпактность можно разделять не на «изолированную» и «неизолированную», а, как следует из логики сообщения-на первичную и вторичную, этого я в литературе до сей поры не встречала. В дальнейшем большой бы интерес, наверное, представляло бы изучение патогенеза вторичной некомпактности -каким образом формируется губчатость миокарда под влиянием различных причин, каким образом происходит и обратное ремоделирование? Наверняка, за рубежом исследования продолжатся, ответы будут появляться. Мы, наверное, и в дальнейшем не будем считать нужным уделять внимание (пристальное или обычное) данной патологии (или вообще упоминать о ней). Кстати, с моей стороны пристальное внимание некомпактности уделено именно в этой презентации, клинический диагноз-см. выше.
Ну а каким образом наличие некомпактности могло лимитировать ФЦ в решении имплантировать CRT-D? В настоящих клинических рекомендациях ее наличие не является критерием отбора!!! Возможно, имплантация хотя бы ИКД спасла бы пациенту жизнь (умер он внезапно, а не задыхаясь в отеке легких).

AOkhotin писал(а):

Кстати, мне кажется, что QRS длиннее 0,15 с, где-то ближе к 0,18-0,20.

Бумага стандартная миллиметровая, скорость развертки 25 мм/с

_________________
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
AOkhotin
Site Admin


Зарегистрирован: 19.03.2007
Сообщения: 3263
Откуда: Таруса

СообщениеДобавлено: Пт Авг 14, 2015 9:11 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Изолированная/неизолированная это совсем про другое. Кстати, я не понял, почему вы пишете, что ваш случай -- неизолированная некомпактность?

Авторы выдвигают несколько предположений, откуда может браться некомпактность. Одно из них, самое простое, просто трабекулы при дилатации становиться лучше видно. В общем, очевидно одно -- это понятие переоценено и, действительно, в клинике не надо уделять ему столько внимания.

_________________
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО


Зарегистрирован: 02.12.2013
Сообщения: 81
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

СообщениеДобавлено: Ср Авг 19, 2015 10:30 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Уважаемый Артемий! В таком случае возникает вопрос: почему у одних пациентов трабекулы при дилатации становятся виднее, а у других- не виднее. Больных с ДКМП ишемического и аритмического генеза очень много. В моей практике больные с повышенной трабекулярностью встречаются, но не часто, а соответствующих критериям некомпактности- 3 случая. Вопрос этиопатогенеза (если всё-таки допустить возможность вторичного формирования некомпактности) очень интересен и остается предметом дискуссии. В представленном случае, как и во многих других, его решило бы ЭХОКГ с подробным описанием (а лучше с видеофиксацией) структуры миокарда, выполненное задолго до манифестации симптомов.
Ваш вопрос по поводу терминологии, вероятно, связан с тем, что, в большинстве случаев неизолированный некомпактный миокард левого желудочка описывали при сочетании его с различными пороками сердца и врожденными нейромышечными заболеваниями. Наличие другой, помимо некомпактности, органической патологии сердца (ИБС, АГ и т.д.) в настоящее время используется при описании неизолированного или сочетанного поражения. Единства и однозначности в вопросах терминологии пока нет.
Кстати, наткнулась на интересное диссертационное исследование Ерохиной М.Г. «Некомпактный миокард левого желудочка: структурно-функциональное состояние миокарда и особенности клинических проявлений» (кафедра кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, 2009 г). Автор выделяет три формы изолированного заболевания (распространенная, боковая и верхушечная) в зависимости от локализации патологического процесса и делает вывод о том, что распространенная форма НМЛЖ является наиболее тяжелой и характеризуется выраженной сердечной недостаточностью и большей степенью снижения глобальной сократимости левого желудочка.
Прошу прощения за отсроченный ответ, нахожусь в отпуске, доступ к интернету ограниченный.

_________________
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО


Зарегистрирован: 02.12.2013
Сообщения: 81
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

СообщениеДобавлено: Вт Сен 15, 2015 8:05 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Удалось получить данные протокола МРТ сердца с контрастированием (апрель 2014 г.):
Дилатация полости левого желудочка со снижением сократительной способности миокарда левого желудочка до 16%. Трабекулярность левого желудочка. Участки интрамиокардиального и субэпикардиального накопления контрастного вещества по миокарду левого и правого желудочка неишемического генеза. Объем фиброзных изменений в миокарде левого желудочка 29%. Митральная недостаточность 2 степени.

_________________
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Вальсальва -> Конкурс молодых кардиологов по эхокардиографии 2015 Часовой пояс: GMT + 4
На страницу Пред.  1, 2
Страница 2 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах
Вы не можете вкладывать файлы
Вы можете скачивать файлы


Powered by phpBB © 2001, 2002 phpBB Group
subGreen style by ktauber

File Attachment © by Meik Sievertsen