• Администратор

Пациентка с одышкой, гипотонией и набуханием шейных вен

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вт июл 28, 2015 2:05 pm

не могу сказать, что КТ в вела в заблуждение по поводу ТБЛ, так как основным диагнозом был лимфопроливеративный процесс, а последующая диагностика туберкулеза носила скорее "административный" характер.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вт июл 28, 2015 2:11 pm

хотя, гидроперикард мог ухудшить и замедлить венозный отток (как еще один компонент триады Вирхова), что могло на фоне гиперкоагуляции привести к венозным тромбозам, тоже косвенно спровоцировать ТЭЛА.
С уважением, Жуковский Николай.

Дмитрий Сулимов
Сообщения: 101
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Сообщение Дмитрий Сулимов » Вт июл 28, 2015 11:49 pm

Поправьте меня, пожалуйста, если я ошибаюсь. Мне видится гемодинамика тампонаты несколько по-другому.
При перикардиальном выпоте есть определенное давление в правых камерах и определенное давление в перикарде. Если вдруг давление в правых камерах падает, то разница между правыми отделами и перикардом становится не в пользу больного и приводит к тампонаде.
А если давление в правых отделах возрастает, то это дает шанс правым отделам расшириться при относительно константном давлении в перикарде и предохраняет от тампонады.
Можно, конечно, раздельно рассматривать ПП и ПЖ, систолу и диастолу, но думаю, что принцип понятеню
Если так, что тромбоэмболия врядли ухудшила наплонение правых отделов.

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Ср июл 29, 2015 4:00 am

AOkhotin писал(а):Интересно, почему не очень выражено парадоксальное движение МЖП?
nikolan70 писал(а): Думаю парадоксальное движение было бы явным на форсированном вдохе, но таких клипов я не сделал. Хотя в М-режиме при обычном дыхании видно циклическое изменение КДР. (жаль респираторное отведение еще не включил).
а должно ли быть оно тут выраженным вообще (как bounce) , ведь эластичность сердечной сумки более сохранна, чем при констриктивном, и возможно еще амплитуда движения МЖП (изменение объема ПЖ) компенсируется движением свободной "сколлабированной" стенки ПЖ.[/quote]
AOkhotin писал(а):Ну как бы считается, что смещение МЖП -- один из основных механизмов парадоксального пульса. Думаю, что просто не показаны петли на вдохе. В М-режиме что-то такое действительно видно.
Отсутствие пародоксального движения МЖП на клипах при не форсированном дыхании и наличие пародоксального пульса, объясняю так. Также парадоксальное движение МЖП мне кажется таким же симтомом, как и пародоксальный пульс, только инструментальным. А механизмом двух этих явлений на мой взгляд является изменения сердечно - легочно-сосудистого градиента т.н. effective filling gradient. При тампонаде и рестриктивном перикардите не происходит изменение давления в перикарде и камерах сердца при вдохе, но происходит в легочных сосудах, в результате чего градиент ПЖ->ЛА увеличивается, что приводит к лучшему опорожнению ПЖ и более низкому конечносистолическому давлению в нем , соответственно более высокому градиенту НПВ и ПП -> ПЖ что увеличивает его наполнение, КДР и выброс. В левых камерах наоборот градиент Легочные вены -> ЛЖ снижается, в результате чего меньшее наполнение, меньшее КДР, меньше наполнение меньше "сила сокращения" по закону Ф-С, соотв. меньший УО на вдохе - пародоксальный пульс. А смешение МЖП результат того, что в раннюю диастолу ПЖ наполняется быстрее и диастолическое давление в нем растет быстрее чем в ЛЖ. что и приводит к смешению МЖП(которое тоже ухудшает наполнение ЛЖ). В данном же случае тампонады мы видим коллапс ПЖ, что говорит что в определенный момент давление в нем ниже чем в перикарде, но нет коллапса ЛЖ, что говорит что давление в нем все же выше, чем в перикарде. Таким образом при вдохе повышение диастолического давления в ПЖ сначала по градиенту давления будет приводить в "расправлению" коллабированной свободной стенки ПЖ, а уже потом к пародоксальному движению МЖП. Вероятно форсированный вдох в данном случае привел бы к еще большему снижениею градиета ЛВ -> ЛП(ЛЖ), более низкому КДД и выявлению пародоксального движения МЖП и возможно коллапсу левых камер. Хотя это дополнение никак не меняет сказанного нами выше, просто хотел пояснить свои первые слова. Кстати и ТЭЛА с возможным повышением давлением в ЛА могло ухудшать отток из ПЖ во время вдоха и приводить к более медленному повышению диастолического давления и отсутствию пародоксального движения.
Дмитрий Сулимов писал(а): А если давление в правых отделах возрастает, то это дает шанс правым отделам расшириться при относительно константном давлении в перикарде и предохраняет от тампонады.
Так-то оно так, но при тампонаде давление в правых камерах равно перикадиальному или чуть ниже его, и наполнение происходит в основном на вдохе (см изображения) и повышение давление в ЛА, систолического, диастолического приводит к более раннему закрытию ПК и следовательно более высокому диастолическому давлению в ПЖ, что снижает градиент ПП->ПЖ и Полые Вены ->ПП. Диастолическое наполнение уменьшается, снижается сократимость и УО ПЖ, что приводит к "обеднению" легочного русла и снижению градиента Легочные вены - >ЛП -> ЛЖ, падению системного МОК и манифестации тампонады.
Вложения
 2015-07-29 в 2.52.01.png
катеторизация левых камер и поток в ВТЛЖ и ВТПЖ при тампонаде, правда у собак. стрелками с 1i- минимальный ЛП-ЛЖ градиент, а 1е максимальный.
2015-07-29 в 2.52.01.png (610.71 КБ) 2666 просмотров
 2015-07-29 в 2.52.22.png
это гемодинамика у человека, видно что давление в пп практически только во время вдоха превышает давление в перикарде ( и соотв в ПЖ) то есть только в этот момент происходит более адекватное наполнение.
2015-07-29 в 2.52.22.png (128.72 КБ) 2666 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3529
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср июл 29, 2015 1:17 pm

Добавлю не в порядке возражения, а в порядке упрощения.

В основе тампонады лежит повышение давления в перикарде, передающееся на все камеры сердца и нарушающее в первую очередь венозно-правопредсердный градиент, как самый низкий. Спадение правого желудочка -- лишь следствие тампонады, а не ее механизм. Спадения может не быть при исходно имевшей место легочной гипертензии, но давление в правых отделах ниже от этого не станет и наполнение все равно будет страдать. То есть легочная гипертензия может предохранять от спадения, но не от тампонады.

Парадоксальное движение МЖП -- это тоже не самостоятельное событие, а следствие описанных вами изменений наполнения правого и левого желудочков на вдохе. Его, наверное, действительно может не быть при одном из двух условий: низкое давление в ПЖ (тампонада с низким давлением в перикарде) или высокое давление в ЛЖ (артериальная гипертония, сопутствующая левожелудочкая недостаточность). В вашем случае, видимо, была именно тампонада с низким давлением в перикарде из-за гиповолемии: в пользу этого говорит спадение НПВ на вдохе, не очень высокое давление в шейных венах, первоначальный положительный эффект от кристаллоидов.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Чт июл 30, 2015 11:01 pm

AOkhotin писал(а):...тампонада с низким давлением в перикарде...
Во-первых, спасибо за отличное резюме!
Во-вторых, нашел статью Low-Pressure Cardiac Tamponade Clinical and Hemodynamic Profile
С уважением, Жуковский Николай.

Adib
Сообщения: 252
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib » Пт июл 31, 2015 11:39 pm

Relationship between pulsus paradoxus and tamponade
Вложения
1438371297460.jpg
1438371297460.jpg (254.87 КБ) 2608 просмотров
1438371266190.jpg
1438371266190.jpg (275.09 КБ) 2608 просмотров

Adib
Сообщения: 252
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib » Пт июл 31, 2015 11:50 pm

Low-Pressure Cardiac Tamponade .
Вложения
1438371875724.jpg
1438371875724.jpg (133.35 КБ) 2603 просмотра

Adib
Сообщения: 252
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib » Сб авг 01, 2015 12:34 am

Николай,

Спасибо за интересный случай, и новерно уже время дать тему название,

как вариант;

тампонада с низким давлением в перикарде , взможности эхокардиографии.

Adib
Сообщения: 252
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib » Сб авг 01, 2015 6:03 pm

" но нет коллапса ЛЖ, что говорит что давление в нем все же выше, чем в перикарде."

Left ventricular collapse is less common, since the wall of the left ventricle is more muscular, but can be seen in cases of regional cardiac tamponade.

http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents ... view=print#

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс авг 02, 2015 1:17 pm

Adib писал(а):Николай,

Спасибо за интересный случай, и новерно уже время дать тему название,

как вариант;

тампонада с низким давлением в перикарде , взможности эхокардиографии.
Спасибо за оценку и ваши дополнения!
Хорошее предложение, но катетеризация не проводилась, так же не измерялось и ЦВД, поэтому все же может возникнуть обоснованное сомнение по поводу низкого давления в перикарде.
С уважением, Жуковский Николай.

Adib
Сообщения: 252
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib » Вс авг 02, 2015 9:45 pm

nikolan70 писал(а):
Adib писал(а):Николай,

Спасибо за интересный случай, и новерно уже время дать тему название,

как вариант;

тампонада с низким давлением в перикарде , взможности эхокардиографии.
Спасибо за оценку и ваши дополнения!
Хорошее предложение, но катетеризация не проводилась, так же не измерялось и ЦВД, поэтому все же может возникнуть обоснованное сомнение по поводу низкого давления в перикарде.
А с помощью Допплера mitral inflow & tissue doppler можно определить E/e.

Если меньше 15 , то конечное диастолическое не высокое. На первый клип PLAX ,левое предсердия вроде не увелечено.
и еще если у вас сохранился скан м- моде на уравнения аортального клапана, надо посмотерть есть ли систолической коллапс левого предсердия.
наличие low filling pressure + systolic LA collapse + диастолически коллапс ПЖ дотаточное эхокардиографическое доказательство тампонада с низким давлением в перикарде.

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс авг 02, 2015 9:58 pm

Adib писал(а): наличие low filling pressure + systolic LA collapse это дотаточное эхокардиографическое доказательство тампонада с низким давлением в перикарде
завтра добавлю TDI, помоему он меньше 15, м-режим есть, но из-за того что при выведении длинной оси получить качественные изображения с более широким углом МЖП-АО не выходило, луч М-режима прошел по "крыше" ЛП и не отражает его размеры, как и коллапс, однако на 3 странице в сообщении "еще несколько петель" есть клип LAX-2, где просматривается что-то похожее на коллапс ЛП (специально его добавил).

В ходе обсуждения у меня возникла идея назвать случай: "Молодая пациентка с одышкой, гипотонией и набуханием шейных вен. Комплексная визуализация и дифференциальная диагностика". дабы сохранить интригу и сделать случай более клиническим, если повезет выступать на конгрессе РКО.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 852
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вс авг 02, 2015 10:16 pm

нашел сейчас...
Вложения

LAX-2.swf [ 302.06 КБ | 2553 просмотра ]

AV-Mmode.jpg
как и говорил угол большой и так как тут пытался уловить неполное открытие АК то ЛП не в фокусе, но могу сделать анатомический М-режим из петли выше (люблю за посптроцессинг старичка vivid)
AV-Mmode.jpg (49.53 КБ) 2553 просмотра
TDI.jpg
амплитуда е' меняется, что возможно тоже отражает динамику давления наполнения (позже сопоставлю с входящим потоком на МК и катетеризациями из статей).
TDI.jpg (35.33 КБ) 2553 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 0 гостей