Предоперационный осмотр
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Предоперационный осмотр
Предлагаю клиническую задачку (из недавней практики).
Женщина, 54 лет, направлена на консультацию кардиолога перед достаточно сложной внесердечной операцией для оценки периоперационного риска.
Из анамнеза известно, что несколько лет назад перенесла инфаркт миокарда, жалуется на боли за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой. При коронарной ангиографии, выполненной несколько лет назад, стенозов не выявлено.
Принимает аспирин, лизиноприл, бисопролол, аторвастатин.
Как сформулировать заключение, какие дать рекомендации?
Женщина, 54 лет, направлена на консультацию кардиолога перед достаточно сложной внесердечной операцией для оценки периоперационного риска.
Из анамнеза известно, что несколько лет назад перенесла инфаркт миокарда, жалуется на боли за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой. При коронарной ангиографии, выполненной несколько лет назад, стенозов не выявлено.
Принимает аспирин, лизиноприл, бисопролол, аторвастатин.
Как сформулировать заключение, какие дать рекомендации?
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Сомнительное ЭхоКГ, если это единственное нарушение локальной сократимости, то обусловленно, по-моему, изменениями на ЭКГ - неполная БЛНПГ (или "собственно перегородочных ветвей ЛНПГ") - не исключая их ишемический генез. Если инфаркт был выставлен только на основании ЭКГ(неизвестной давности) без тропонина(др.маркеров) или ЭКГ с элевацией(др. характерной "ишемической динамики"), то с учетом данных КАГ, я бы усомнился в перенесенном ОИМ. Если так, то с учетом жалоб и возраста претестовая вероятность ИБС 20%, есть смысл выполнить стресс-ЭхоКГ и тогда формировать диагноз.
Если факт ОИМ не вызывает сомнения, то оценка факторов риска и толерантности к ФН(Functional capacity), если есть признаки снижения ТФН то снова Стресс-ЭхоКГ для оценки риска.
Если факт ОИМ не вызывает сомнения, то оценка факторов риска и толерантности к ФН(Functional capacity), если есть признаки снижения ТФН то снова Стресс-ЭхоКГ для оценки риска.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
отсутствие Р заметил, но как интерпретировать? в I,avl, V6 Р-вроде не вызывает сомнения. Или вы имеете в виду что-то другое? Ну не дельта-волна же(антипичный WPW) эти зазубрины? рассказывайте, очень любопытно!Pyankov Vasily писал(а):Коллеги! Это же клиническая задача, а не эпикриз. Посмотрите внимательнее на ЭКГ, осоенно на отведения II и V1:)
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Я тоже усомнился бы в перенесенном инфаркте, хотя в выписке указано, что тропонин был положительный
Проведение стресс-теста при нетипичных жалобах и чистых коронарных артериях -- сомнительно, хотя как вариант, почему нет?
Вопрос в том, достаточно ли таких сомнений, чтобы снять диагноз перенесенного инфаркта миокарда? Или что-то еще сделать?
И как сформулировать заключение для хирургов?
Проведение стресс-теста при нетипичных жалобах и чистых коронарных артериях -- сомнительно, хотя как вариант, почему нет?
Вопрос в том, достаточно ли таких сомнений, чтобы снять диагноз перенесенного инфаркта миокарда? Или что-то еще сделать?
И как сформулировать заключение для хирургов?
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Коллеги! Обратите внимание на зубец R V2-3-4! Где нарастание в V3! Да и зазубренность комплекса QRS... Я думаю ( с учетом ЭХО-клипа), что всё-таки было инфарцирование. Спазм - как его причина. Сцинтиграфия миокарда как вариант для подтверждения инфаркта. Стресс-эхо- для определения риска.
Андрей Семёнович Бушмелев
-
- Сообщения: 9
- Зарегистрирован: Чт мар 05, 2015 2:03 pm
- Откуда: г Ярославль
Доброго времени суток!
На ЭКГ предсердный ритм, PQ не укорочен, перегородка в базальных сегментах двигается плохо, но это бывает, может не оченть стадартная позиция, глобальная сократимость будет нормальной , самое главное, что нет коронарных стенозов. Обращает внимание аневризма МПП, хотелось бы убедится, особенно перед операцией, что нет сбросов через неё, в этом и есть, на мой взгляд основной риск.
На ЭКГ предсердный ритм, PQ не укорочен, перегородка в базальных сегментах двигается плохо, но это бывает, может не оченть стадартная позиция, глобальная сократимость будет нормальной , самое главное, что нет коронарных стенозов. Обращает внимание аневризма МПП, хотелось бы убедится, особенно перед операцией, что нет сбросов через неё, в этом и есть, на мой взгляд основной риск.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
В "евроскоре" да, а так ИБС один из факторов риска и при оценке предоперационного риска и необходимого обследования при некардиальных вмешательствах.MGilarov писал(а):Перенесенный более 6 мес назад ИМ в шкалах риска не учитывается, вроде?
MGilarov писал(а): WPW привиделся по закону парных случаев
- аналогично))
Тогда не стоит плодить версии. Тропонин, не панацея, но все же был. Я бы исходил из времени до операции.
Если времени и возможностей пациента достаточно, то можно сцинтиграфия или МРТ для поиска "рубца", если не покажут дефекта и типичного фиброза, то ОИМ снял бы.
Если времени нет.
ИБС. ПИКС ....г. КАГ ....г. (Без гемодинамически значимых стенозов), и объяснил бы пациенту что риск не более чем у здоровых, в руки эхокг
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Вот в исследования про повтор КАГ и МСКТ КАГ после чистых артерий. Вы написали что несколько лет назад, поэтому и стресс-эхо кг.AOkhotin писал(а): Проведение стресс-теста при нетипичных жалобах и чистых коронарных артериях -- сомнительно, хотя как вариант, почему нет?
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 9/abstract
http://circimaging.ahajournals.org/cont ... 9.abstract
С уважением, Жуковский Николай.