• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Объёмное образование на трикуспидальном клапане

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Объёмное образование на трикуспидальном клапане

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 17, 2014 8:42 pm

Пациент Г.,1960 г.р.(53 года)
находился на стац. лечении в ГБУЗ ОКБ с 07.08.2014 по 14.08.2014
диагноз:
Объемное образование передней створки трикуспидального клапана, создающее механическую обструкцию приносящего тракта правого желудочка (стеноз 1-2 степени) и тяжелую трикуспидальную недостаточность. Ремоделирование правых камер сердца: значительная дилатация правого предсердия и правого желудочка, гипертрофия правого желудочка.
Постоянная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (17.06.13).
Дегенеративный порок аортального клапана: недостаточность 1 степени.
Гипертоническая болезнь III стадии, медикаментозно скорригированная до нормотонии. Риск 4 (очень высокий).
Атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий: стенозы устьев ВСА справа (30%) и слева (45%), гемодинамически незначимые.
Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ПМЖВ в п/3 65%.

Жалобы: на слабость
В течение многих лет (скольких- точно неизвестно) страдает гипертонической болезнью, постоянной формой ФП. Со слов пациента, трижды переносил ОНМК, документировано подтверждено только последнее-17.06.13, лечился в неврологическом отделении. С тех пор постоянно принимает диротон 10 мг/сут., конкор 5 мг/сут, варфарин- в настоящее время 11/2 табл./сут., последнее определение МНО 04.08.14- 2,17. В январе 2014 года плановое стац. лечение в терапевтическом отделении, при выполнении ЭХОКГ выявлено подвижное образование негомогенной структуры в проекции трикуспидального клапана, пролабирующее в диастолу в полость ПЖ, в систолу- в полость ПП, формирующее легкий стеноз и недостаточность клапана 2 степени. Кроме того, выявлены признаки дегенеративных изменений АК, АН 1 степени. Консультирован кардиохирургом, для уточнения диагноза и определений показаний к оперативному лечению госпитализирован в кардиохирургическое отделение.
Обследован амбулаторно:
RW отрицат.
КАК, ОАМ без значимых отклонений, БАК-гипергликемия натощак.
An. Vitae:
Перенесенные операции: отрицает
Аллергологический анамнез: спокойный
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: курит с детства, в настоящее время 2 сигареты в сутки
St. praesens:
Общий осмотр. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенический тип конституции.
Кожа бледно-розовая, теплая, обычной влажности. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Слизистая оболочка конъюнктивы бледно-розовая, полости рта и глотки, чистая, влажная. Губы не изменены. Язык чистый, влажный. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Сердечно-сосудистая система.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца приглушены, аритмичные, мягкий систолический шум в 4 т. аускультации.
АД справа 130/90 мм рт.ст. АД слева 130/85 мм рт.ст.
Органы дыхания. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки не выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Органы брюшной полости. При осмотре живот несколько увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова патологических образований в брюшной полости не выявлено. Печень в положениях лежа на спине не пальпируется. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 9 см, по передней срединной линии — 8 см, по краю левой реберной дуги — 7 см.
Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется.
Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Анализ крови клинический 08.08.14: эритроциты 5,96, гемоглобин 172, лейкоциты 8,8, тромбоциты 252, базофилы 0, эозинофилы 0, палочкоядерные 3, сегментоядерные 60; лимфоциты 29, моноциты 8, СОЭ 5 мм/ч.
Гликемический профиль: 3,8-5,2-5,5
Биохимический анализ крови (12.08.14): мочевина 5,0 мМ, креатинин 77 мкМ
ЭКГ (08.08.2014): ФП 58-88 в мин., горизонтальное направление ЭОС, нарушение процессов реполяризации в боковой стенке ЛЖ.
Рентгенография органов грудной клетки (08.08.14): в доступных обзору отделах легкие без видимых инфильтративных изменений. Сердце и средостение без особенностей. Плевроперикардиальные спайки слева. Диафрагмальные синусы свободные. Диафрагма подвижна.
Эхокардиография (10.08.14): Корень аорты 3,9 см; аорта уплотнена
Аортальный клапан: створки уплотнены, раскрытие 1,9 см , скорость 0,8 м/с, макс градиент 3мм рт.ст., регургитация 1степени
Левое предсердие: диаметр 4,35 см , объём 76 мл
Левый желудочек:
Размеры: МЖП 1,2 см, ЗСЛЖ 1,0 см КДР4,7 см
иММЛЖ 99 г/м2 ИОТ 0,43 (< или > 0,42);
Объёмы (метод mod. Simpson biplane):
КДО 114 мл ; КСО 51 ФВ 55%
Нарушения локальной сократимости не выявлены
Диастолическая функция ЛЖ: Е 80 см/с, e’мжп 8 см/сек , е’ лат. 14 см/с, E/e’average 7,5, иКСО ЛП 39мл/м2;
Митральный клапан: створки не изменены, регургитация 1 степени
Правое предсердие: площадь 35 см2.
Нижняя полая вена: диаметр 2,9 см., коллабирование на вдохе < 50%.
Верхняя полая вена: диаметр 1,7 см
Правый желудочек: участвует в формировании верхушки сердца, диаметр выносящего тракта (PSAX) 4,0 см, базальный диаметр (4AC) 4,7 см, толщина свободной стенки 0,9 см , TAPSE 2,2 см.
Трикуспидальныйклапан: на передней створке лоцируется подвижное округлое, с четким контурами, гетерогенное (с преобладанием гипоэхогенного компонента) образование размерами 2,5*1,8 см, создающее механическую обструкцию в приносящем тракте правого желудочка, тяжелую трикуспидальную недостаточность.
Vpeak 1,24 м/с, pressure gradient peak 7мм рт.ст. , mean pressure gradient 2 ммрт.ст., inflow TVI 24см,
R PISA (Nyquist limit 38 см/с) 8,0 см, vena contracta 8 мм
Легочная артерия: скорость кровотока 0,7 м/с, градиент 2мм рт.ст., физиологическая регургитация расчетное давление 36/14 мм рт.ст.
Перикард: выпота нет
Заключение:
Объемное образование передней створки трикуспидального клапана, создающее механическую обструкцию приносящего тракта правого желудочка (стеноз1-2 степени) и тяжелую трикуспидальную недостаточность .Ремоделирование правых камер сердца: значительная дилатация правого предсердия и правого желудочка, гипертрофия правого желудочка. Небольшая легочная гипертензия. Небольшая дилатация левого предсердия. Уплотнение аорты, створок аортального клапана, аортальная регургитация 1 степени

Ультразвуковое триплексное сканирование экстракраниальных отделов артериальных ветвей дуги аорты (10.08.14): УЗ-признаки атеросклеротических изменений сосудов брахиоцефальной области с формированием гемодинамических незначимых стенозов устьев ВСА справа (30%) и слева (45%).
Неравномерность хода ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков.
Коронароангиография (11.08.14): стеноз ПМЖВ в с/3-65%.
Для хирургического лечения кардиальной патологии пациент направляется в ЛПУ за пределы Тверской области.
Есть возможность получить интраоперационные снимки. Буду ждать возвращения своего пациента
Вложения

PLAX .swf [ 598.37 КБ | 6908 просмотров ]

PSAX.swf [ 626.14 КБ | 6908 просмотров ]

. тракт ПЖ.swf [ 594.41 КБ | 6908 просмотров ]

4 AC.swf [ 602.93 КБ | 6908 просмотров ]

.swf [ 408.19 КБ | 6908 просмотров ]

С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 17, 2014 8:57 pm

продолжение
Вложения

цдк.swf [ 408.07 КБ | 6902 просмотра ]

.swf [ 448.57 КБ | 6902 просмотра ]

.swf [ 1.42 МБ | 6902 просмотра ]

.swf [ 505.87 КБ | 6902 просмотра ]

С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Pyankov Vasily
Сообщения: 3619
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вс авг 17, 2014 9:23 pm

Татьяна! Клипы не анонимизированы! Исправьте пожалуйста или случай придется удалить!
Пьянков Василий Алексеевич

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 17, 2014 9:42 pm

Я не умею анонимизировать
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

eshkolnik
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 118
Зарегистрирован: Вт фев 07, 2012 12:27 am
Откуда: кафедра клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ

Сообщение eshkolnik » Пн авг 18, 2014 10:41 am

В GE, как наверно и Филипсе, есть опция, показывать данные пациента на экране или нет.
Нужно убрать данные пациента и заново сохранить.
Либо воспользоваться специальным видеоредактором, но это сложнее.

По случаю. Насколько активно исключали вероятность метастатического поражения?

sokolov166
Сообщения: 1981
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Пн авг 18, 2014 4:34 pm

сейчас убрать имя пациента невозможно, разве что в редеакторе с "подрезкой изображения" и перепослать в презентацию..., впредь- кнопка "name Id"- и имени сверху не будет (сохранится тлько в названии файла- можно периназвать...
Похоже это никакое не образование? ва отрыв створки, а?
Александр Соколов

Аннета
Сообщения: 515
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Пн авг 18, 2014 7:55 pm

Татьяна, на гистологии оказалась фиброэластома или тромб? Несмотря на общий анализ крови, хотелось бы данных о температурной кривой пациента и при необходимости посевов крови для исключения инфекционного эндокардита ТКК.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3432
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн авг 18, 2014 9:46 pm

Антеградный транстрикуспидальный кровоток ламинарный, скорости невысокие. Не очень ясно, откуда вывод об обструкции.
Трикуспидальная недостаточность не выглядит особенно тяжелой.
Какова сДЛА, измеренная по градиенту трикуспидальной регургитации?
Делали ли КТ легочных артерий с контрастированием?
Не очень ясно, что видно на клипе "субкостальный доступ".

Производит впечатление подробность описания физикального исследования, но кардиологу не хватает SpO2 и шейных вен.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

sokolov166
Сообщения: 1981
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Вт авг 19, 2014 9:15 am

Еще раз посмотрел- оторванная створка пролабирующая, более эффектно выглядело бы в режиме разлеленного кала слева ч\б справа с цветом, недостаточность приличная субтотальная, надо делать пластику
Александр Соколов

Pyankov Vasily
Сообщения: 3619
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вт авг 19, 2014 10:55 am

Неверифицированный случай представлять на конкурс конечно было не нужно.
Пьянков Василий Алексеевич

Аннета
Сообщения: 515
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Вт авг 19, 2014 7:33 pm

AOkhotin писал(а):Антеградный транстрикуспидальный кровоток ламинарный, скорости невысокие. Не очень ясно, откуда вывод об обструкции.
Трикуспидальная недостаточность не выглядит особенно тяжелой.
Действительно, градиенты не дотягивают до "хирургического" стеноза (средний градиент более 6 мм рт.ст.) и трикуспидальная регургитация ближе к умеренной для ТКК. Основным показанием к оперативному лечению в данном случае, на мой взгляд, служит скорее даже не возможное "заклинивание" образования в ТКК (не достигло таких размеров), а возможность массивной эмболии в легочную артерию.

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 24, 2014 3:00 pm

Уважаемые Евгений Леонидович и Александр Анатольевич, спасибо за подсказки по анонимизации, буду осваивать эти кнопки. По поводу генеза этого образования-пока сведений нет, пациент ожидает хирургического вмешательства. Есть договоренность с хирургом получить интраоперационные снимки, ну и, безусловно, узнать результаты гистологического исследования. О возможности метастатического поражения я задумывалась, на момент наблюдения каких-либо клинико-лабораторных данных за онкопатологию у пациента не было, амбулаторно даны рекомендации по дообследованию (объем исследований у нас лимитирован). Клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о течении ИЭ у пациента также не было, подъемов температуры тела в течение последнего года не отмечал, за время нахождения у нас в стационаре- нормотермия. Личное впечатление: образование у пациента имеется длительный срок, его наличием обусловлено ремоделирование правых камер сердца, на мой взгляд, им же вызвана ФП, приведшая к кардиоэмболическому ОНМК. В дополнение к анамнезу: несколько лет назад была травма грудной клетки, по поводу которой к врачам не обращался, возможно это, действительно, отрыв створки ( с тромботичекими наложениями?).
Выводы об обструкции и степени недостаточности сделаны на основании анализа совокупности параметров в 5 циклах ( в связи с ФП). В EAE/ASE рекомендациях приводятся критерии гемодинамически значимого стеноза (в частности, средний градиент более или равен 5 мм рт.ст, вывода о наличии которого у данного пациента я не делала. Необходимость оперативного вмешательства, на мой взгляд обусловлена как возможной эмбологенностью, так и неизбежной декомпенсацией в перспективе правожелудочковой ХСН.
Артемий Никитич, КТ с контастированием легочных вен мы делали, параметры давления в ЛА я привела: 36/14 мм рт.ст. На субкостальном доступе-верхняя полая вена. Проф. Алла Блаловна на занятиях неоднократно показывала ее из субкостального доступа у "обычных" пациентов, но самостоятельно вывести её при рутинных ЭХОКГ-исследованиях не всегда удавалось, а тут она сама так и лезла в кадр, я, конечно, тут же и записала её.
Шейные вены не расширены, SPO2 не определяли, но одышки и цианоза в покое не было.
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2061
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс авг 24, 2014 8:00 pm

sokolov166 писал(а):Еще раз посмотрел- оторванная створка пролабирующая, более эффектно выглядело бы в режиме разлеленного кала слева ч\б справа с цветом, недостаточность приличная субтотальная, надо делать пластику
Может для начала ЧП ЭХО-КГ?
Андрей Семёнович Бушмелев

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Пн окт 27, 2014 7:58 pm

Пациент успешно прооперирован. Образование оказалось миксомой, прикрепляющейся к передней створке трикуспидального клапана. Выполнены ее иссечение, пластика трикуспидального клапана.
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

sokolov166
Сообщения: 1981
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Вт окт 28, 2014 3:49 am

Спасибо. Достаточно нечастая локализация миксомы. А препарат? Фото есть? Видео после операции? Как все выглядит теперь?
Александр Соколов

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость