Какую делать операцию?
Модератор: Pyankov Vasily
Какую делать операцию?
Хочу спросить совета умных людей, потому что разные другие умные люди мне уже дали совершенно разные ответы.
Итак, больной 70-ти лет, с тридцатилетней давности аортальным протезом типа Bjork-Shiley, поставленным ради лечения тяжёлой ревматической аортальной недостаточности. В каком виде тогда был митральный клапан не знаю, однако сейчас наблюдается митральный стеноз тяжёлой степени (градиент 15 mmHg при пульсе 60 уд/мин), лёгочная гипертензия (50 mmHg) и, вообще, сердечная недостаточность. ФВ стабильно ~40% с операции. Кроме того, имеется 5-сантиметровая восходящая аорта. Корень аорты не очень расширен - 3.9 см. Коронарография нормальная.
Под вальвулопластику митральный клапан не подходит. Аортальный клапан хоть и старый, но работает прекрасно. Удивительным образом, у аккуратного больного (МНО уже давно проверяет сам дома) ни разу не было никаких кровотечений за 30 лет варфарин-терапии.
ну?
Итак, больной 70-ти лет, с тридцатилетней давности аортальным протезом типа Bjork-Shiley, поставленным ради лечения тяжёлой ревматической аортальной недостаточности. В каком виде тогда был митральный клапан не знаю, однако сейчас наблюдается митральный стеноз тяжёлой степени (градиент 15 mmHg при пульсе 60 уд/мин), лёгочная гипертензия (50 mmHg) и, вообще, сердечная недостаточность. ФВ стабильно ~40% с операции. Кроме того, имеется 5-сантиметровая восходящая аорта. Корень аорты не очень расширен - 3.9 см. Коронарография нормальная.
Под вальвулопластику митральный клапан не подходит. Аортальный клапан хоть и старый, но работает прекрасно. Удивительным образом, у аккуратного больного (МНО уже давно проверяет сам дома) ни разу не было никаких кровотечений за 30 лет варфарин-терапии.
ну?
Илья Гельфанд
Бостон
Бостон
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
-
- Сообщения: 77
- Зарегистрирован: Вс апр 25, 2010 2:35 pm
- Откуда: Отделение кардиохирургии, ЦКБ УДП РФ, Москва
А можно еще один вариант для голосования: механический (только не металлический, пожалуйста:)) протез в митральную позицию и редукционная аортопластика по F. Robicsek, которая не увеличит риск операции, но устранит риск разрыва аорты.
Вопрос такой: каковы градиенты на аортальном протезе? Может быть, именно в них причина расширения восходящей аорты? За 30 лет...
P.S. В приложении - работа, на которую многие ссылаются при определении показаний к хирургии восходящей аорты. Наверное, кто-то с ней знаком, но другим будет любопытно ее просмотреть.
ИГ писал(а): Аортальный клапан хоть и старый, но работает прекрасно.
Вопрос такой: каковы градиенты на аортальном протезе? Может быть, именно в них причина расширения восходящей аорты? За 30 лет...
P.S. В приложении - работа, на которую многие ссылаются при определении показаний к хирургии восходящей аорты. Наверное, кто-то с ней знаком, но другим будет любопытно ее просмотреть.
- Вложения
-
- Natural history of th ao.pdf
- Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks.
- (182.37 КБ) 2245 скачиваний
Василий Каледа
1. Пациент хочет того, что скажет доктор. Он - послушный.
2. Картинок под рукой нет; я скоро покажу его МРТ.
3. Градиент аортального клапана 40/21
4. Образ жизни весьма активный до недавнего времени. Плавает под парусом из Бостона в Аннаполис, штат Мериленд (500 миль) и обратно, работает.
5. Полость ЛЖ нормальная. Полость ПЖ немного расширена.
Про динамику вопрос очень правильный... В 2004 году аорта была 4.2 см. Корень не поменялся с тех пор. Какого всё было размера в городе Вильнюсе в 1982-м году одному Б-гу известно.
2. Картинок под рукой нет; я скоро покажу его МРТ.
3. Градиент аортального клапана 40/21
4. Образ жизни весьма активный до недавнего времени. Плавает под парусом из Бостона в Аннаполис, штат Мериленд (500 миль) и обратно, работает.
5. Полость ЛЖ нормальная. Полость ПЖ немного расширена.
Про динамику вопрос очень правильный... В 2004 году аорта была 4.2 см. Корень не поменялся с тех пор. Какого всё было размера в городе Вильнюсе в 1982-м году одному Б-гу известно.
Илья Гельфанд
Бостон
Бостон
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
В каком состоянии стенки восходящей аорты у пациента?
Есть ли сопутствующие заболевания? Артериальная гипертензия? Фибрилляция предсердий?
Причина систолической дисфункции ЛЖ?
P.S. Увеличение диаметра восходящей аорты у пациента примерно 1 мм в год. Если предпологаемая продолжительность жизни пациента более 5 лет, наверное, с аортой необходимо что-то делать (протезирование или аортопластика). Во многом это зависит и от опыта кардиохирургического центра. Например, в Heinrich-Heine-University Hospital, Dusseldorf, Germany отличная 5-летняя выживаемость после аортопластики.
Есть ли сопутствующие заболевания? Артериальная гипертензия? Фибрилляция предсердий?
Причина систолической дисфункции ЛЖ?
P.S. Увеличение диаметра восходящей аорты у пациента примерно 1 мм в год. Если предпологаемая продолжительность жизни пациента более 5 лет, наверное, с аортой необходимо что-то делать (протезирование или аортопластика). Во многом это зависит и от опыта кардиохирургического центра. Например, в Heinrich-Heine-University Hospital, Dusseldorf, Germany отличная 5-летняя выживаемость после аортопластики.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Проголосовал за второй вариант, особенно с учетом того, что дело происходит на территории с низким риском периоперационных осложнений.
Вариант [6] добавлен для шутки, но к сожалению не представляется столь уж нереальным. Только сейчас выписали женщину 74 лет, которой перед протезированием митрального клапана механическим протезом поставили два стента, причем один покрытый, а другой непокрытый. Все подарки получили.
Вариант [6] добавлен для шутки, но к сожалению не представляется столь уж нереальным. Только сейчас выписали женщину 74 лет, которой перед протезированием митрального клапана механическим протезом поставили два стента, причем один покрытый, а другой непокрытый. Все подарки получили.
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
А я проголосовал за 1-й вариант. Аорта широкая, но не очень, и увеличивается в среднем на 1 мм в год. Причина ее расширения понятна: нормально работающий аортальный протез создает некоторый стеноз. Именно потому, что мы имеем дело с территорией, не знающей квот и возрастных ограничений на проведение операций, а аорта не достигла критических 55 мм, ее можно будет заменить позднее. Если это вообще понадобится. Протезирование аорты, насколько я понимаю, более травматичная операция, чем замена митрального клапана, так что я — за первый вариант.
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
А вот такие "эксперименты" с грудной аортой проводят в некоторых регионах РФ.
Пациенту с тяжелым аортальным стенозом и аневризмой восходящей аорты (диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы был более 60 мм) выполнили протезирование аортального клапана и экзопротезирование грудной аорты.
P.S. В РНЦХ за 15 лет (1994-2009) выполнено 50 операций дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием при диаметре аорты на уровне синусов Вальсальвы не более 45 мм.
"Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты методом дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием: 15-летний опыт"
Член-корр. РАМН Ю.В. БЕЛОВ, д.м.н. А.Б. СТЕПАНЕНКО, д.м.н. А.П. ГЕНС, А.Н. МКРТЧЯН
Khirurgiia (Mosk) 2010; 11: 10
Пациенту с тяжелым аортальным стенозом и аневризмой восходящей аорты (диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы был более 60 мм) выполнили протезирование аортального клапана и экзопротезирование грудной аорты.
P.S. В РНЦХ за 15 лет (1994-2009) выполнено 50 операций дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием при диаметре аорты на уровне синусов Вальсальвы не более 45 мм.
"Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты методом дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием: 15-летний опыт"
Член-корр. РАМН Ю.В. БЕЛОВ, д.м.н. А.Б. СТЕПАНЕНКО, д.м.н. А.П. ГЕНС, А.Н. МКРТЧЯН
Khirurgiia (Mosk) 2010; 11: 10
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Уважаемый Сергей Александрович! Вы неправильно меня поняли. Никто над Юрием Владимировичем не смеется. Мы не смогли "выбить" квоту для больного в РНЦХ (вообще никуда не смогли) и его прооперировали у нас при полном отсутствии опыта таких операций. Через 6 мес. получили диссекцию типа А...Абугов писал(а):Для того, чтобы смеяться над Беловым, надо быть, по крайней мере, Покровским.
P.S. В Heinrich-Heine-University Hospital (Dusseldorf) c 1997 по 2005 год выполнено 50 аортопластик.
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 31 (2007) 614—617
-
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
Мне кажется, что больше смысла в крайних подходах - или все по-максимуму, или минимум. В отношении минимума - если клапан не подходит для вальвулопластики в одном госпитале, надо попробовать другой госпиталь. Когда-то давно, когда мой учитель по катетеризации Ramaswamy был жив, он брал просто всех, и получалось неплохо - ни разу на моей памяти не было необходимости в срочной операции, и даже при ужасно обызвествленном клапане редко когда не получалось улучшить ситуацию на несколько лет.
Если же делать операцию, я бы поставил два биопротеза и графт в аорту. 30 лет варфарина без кровотечений - значит, его очередь скоро подойдет, он ведь со временем не молодеет... И аорта 5 см, когда она подрастет, он будет в значительно худшем виде для этой операции, и уже после 2-х торакотомий - каждая последующая хуже идет.
Если же делать операцию, я бы поставил два биопротеза и графт в аорту. 30 лет варфарина без кровотечений - значит, его очередь скоро подойдет, он ведь со временем не молодеет... И аорта 5 см, когда она подрастет, он будет в значительно худшем виде для этой операции, и уже после 2-х торакотомий - каждая последующая хуже идет.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский