• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Камни в почках у 14-ти летней девочки.

Модератор: Алексей Живов

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Камни в почках у 14-ти летней девочки.

Сообщение Alon » Вс апр 15, 2007 7:13 pm

Вы осматриваете девочку - подростка 14 лет, которая обратилась к вам по поводу головных болей, усталости, периодической рвоты по утрам и ухудшения школьной успеваемости.
Из анамнеза вы узнали, что 4 месяца назад она уже была у врача по поводу тошноты и болей в животе. Во время осмотра врач обратил внимание на болезненность и напряженность при пальпации левой половины живота.В общем анализе мочи были обнаружены эритроциты до 30 в hpf, лейкоциты до 5 в hpf, без белка, кристаллов и нитритов, рН 6.0
Ультразвуковое исследование и КТ выявили 4 мм камень в проксимальной части правого мочеточника с небольшим гидронефрозом и внутрипочечные камни с обеих сторон. Никаких дополнительных анализов сделано не было. Она получила рекомендации больше пить, использовать аналгетики и собрать мочу для анализа. Вышедший через некоторое время камень, к сожалению, был ею потерян. К врачу больше не обращалась.
Физикальное обследование, проведенное вами, не выявило ничего, кроме небольшой напряженности при пальпации эпигастрия. Температура была 37.2, ЧСС 65 ударов в мин., АД оказалось 166\113 мм. рт. ст.
Общий анализ мочи был совершенно нормален (через некоторое время пришел и отрицательный результат бактериального посева мочи), а в б\х анализе крови было обнаружено - общий кальций сыворотки - 15.9 mg/dL (4.0 mmol/L) (норма - 8.6 to 10.0 mg/dL [2.2 to 2.5 mmol/L]);альбумин - 3.9 g/dL (39 g/L) (норма - 3.2 to 5.1 g/dL [32 to 51 g/L]); ионизированный кальций - 9.12 mg/dL (2.28 mmol/L) (норма - 4.80 to 5.52 mg/dL [1.20 to 1.38 mmol/L]); форфор - 2.3 mg/dL (0.74 mmol/L) (норма - 2.7 to 4.5 mg/dL [0.87 to 1.45 mmol/L]);креатинин - 1.5 mg/dL (132.7 mcmol/L) (норма - 0.5 to 1.0 mg/dL [44 to 88 mcmol/L]). Ультразвуковое исследование выявило камень (nonobstructing) в нижней части левой почки без признаков гидронефроза.
Какие будут предложения по дальнейшему ведению девочки?
Всего наилучшего, Алон

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Вс апр 15, 2007 7:59 pm

Посмотреть CBC, ALK-phospathase, Cl.
Делай, что должен, и будь, что будет.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Вс апр 15, 2007 8:02 pm

Давайте по порядку :)
У девочки обнаружено:______
Диф.диагноз этого состояния:_______ и требует обязательного определения:_______
Ну и т.д.
Всего наилучшего, Алон

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Пн апр 16, 2007 10:11 am

У девочки выраженная гиперкальцемия.
ДД гиперкальцемии включает в себя
- Hyperpapathyreoidism
- Malignancy
- лекарства.
Есть еще причины, но они встречаются реже.
Malignancy - это первое, что надо исключать, учитывая наличие гиперкальцемии, нормального фосфора и нормального альбумина.
Делай, что должен, и будь, что будет.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Пн апр 16, 2007 10:34 am

Ну, фосфор снижен. :)
Т.е. выявлена гиперкальцемия со сниженным фосфором.
Диф. диагноз гиперкальцемии (как и гипокальцемии) принято проводить с учетом еще одного показателя (кроме alk.ph + Cl). Какого?
--------------------------------
Между прочим есть удобный мнемоник для запоминания диф.диагноза гиперкальцемии:
VITAMINS TRAP
V- vitamins A+D
I-immobilization
T-thyrotoxicosis
A- Addison
M-milk-alkali syndrome
I- inflammatory disorders
N -neoplastic disease
S-sarcoidosis
T-thiazides and other drugs
R-rhabdomyolisis
A-AIDS
P- Paget, parenteral nutrition, parathyroid disease
--------------------------------
Итак, что делаем дальше ? :)
Последний раз редактировалось Alon Пн апр 16, 2007 4:59 pm, всего редактировалось 1 раз.
Всего наилучшего, Алон

Rodionov
Сообщения: 36
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 9:56 pm
Откуда: ММА им. И.М.Сеченова
Контактная информация:

Сообщение Rodionov » Пн апр 16, 2007 11:04 am

Думаю, дальше определяем парат-гормон. http://www.emedicine.com/ped/topic1086.htm
А.В.Родионов

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Пн апр 16, 2007 11:21 am

Конечно. :)
Концентрация serum intact parathyroid hormone (PTH) оказалась >2,500 pg/mL (>263.2 pmol/L) (норма 12 - 72 pg/mL [1.0 - 6.8 pmol/L]).
Ультразвуковое исследование шеи не выявило ни патологичесих образовании, ни увеличения паращитовидных желез. Щитовидная железа оказалась тоже не изменена...
Последний раз редактировалось Alon Пн апр 16, 2007 11:42 am, всего редактировалось 1 раз.
Всего наилучшего, Алон

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Пн апр 16, 2007 11:30 am

Alon писал(а):Ну, фосфор снижен. :)
Т.е. выялена гиперкальцемия со сниженным фосфором.
Точно, точно. Фосфор снижен. Это из-за того, что я отвечаю через copy-paste и не вижу текста, на который отвечаю. А с памятью давно плохо... :)
Делай, что должен, и будь, что будет.

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Пн апр 16, 2007 11:38 am

dr.Ira писал(а):Это из-за того, что я отвечаю через copy-paste :)
Как говаривали в свое время знатоки-эпилептологи, copy\paste - это основа наших знаний. :)
Всего наилучшего, Алон

Rodionov
Сообщения: 36
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 9:56 pm
Откуда: ММА им. И.М.Сеченова
Контактная информация:

Сообщение Rodionov » Пн апр 16, 2007 11:52 am

Неинвазивная УЗ-диагностика паратиром не всегда успешна. Попробуем радиоизотопное сканирование.

Попутно определим экскрецию метанефринов. АГ слишком высока, мне кажется, для изолированного ПГПТ, вспомним о МЭН I и IIа
А.В.Родионов

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Пн апр 16, 2007 12:04 pm

Было сделано parathyroid scan (technetium-99m sestamibi), на котором обнаружили зону интенсивного сигнала в переднем средостении. Метанефрины в моче оказались нормальны.
Всего наилучшего, Алон

Rodionov
Сообщения: 36
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 9:56 pm
Откуда: ММА им. И.М.Сеченова
Контактная информация:

Сообщение Rodionov » Пн апр 16, 2007 12:34 pm

As noted previously, preoperative localization studies, although unnecessary for initial neck exploration, are justified for patients in whom a first operation failed to effect a cure or in whom the disease has recurred. Scanning with technetium Tc 99m sestamibi offers the highest sensitivity and accuracy, although other studiesultrasonography, computed tomography (CT), or magnetic resonance imaging (MRI)may provide additional or confirmatory information. Sestamibi does localize to thyroid nodules, which may accompany parathyroid disease in 20% to 40% of patients,[449] although it tends to wash out of thyroid tissue much more rapidly than from parathyroids. Technetium Tc 99m sestamibi can be combined with 123 I scanning to improve distinction of parathyroids from thyroid nodules or with single photon emission CT (SPECT) imaging to achieve accuracy in localization not possible with planar imaging[434] [450] [451] [452] (Fig. 26-27) . On the other hand, sestamibi scanning may fail to reveal small glands or to demonstrate multiple abnormal glands in cases of parathyroid hyperplasia, the most common cause of persistent postoperative hyperparathyroidism.
Посоветовался с Williams`oм. Локализация паратиром в средостении - одна из причин рецидива / неуспешности оперативного лечения.

По-видимому, речь идет об атипично расположенной паратироме. Попытаемся её визуализировать при помощи КТ/МРТ грудной клетки (средостения).
А.В.Родионов

Alon
Сообщения: 574
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:19 pm
Откуда: Israel

Сообщение Alon » Пн апр 16, 2007 2:11 pm

Была сделана КТ, на которой обнаружена масса в переднем средостении около правой доли тимуса.
10 минут после удаления указанной массы сывороточный уровень парат-гормона снизился на 90%.
Гистологическое исследование подтвердило диагноз parathyroid adenoma.Тесты на MEN - отрицательны.
----------------------------------------------
Теперь вернемся немного назад, потому что за диагностическим поиском мы забыли сделать кое-что важное сразу после обнаружения гиперкальцемии. :)
Всего наилучшего, Алон

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira » Пн апр 16, 2007 6:06 pm

А с камнем-то что делать?
Делай, что должен, и будь, что будет.

Rodionov
Сообщения: 36
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 9:56 pm
Откуда: ММА им. И.М.Сеченова
Контактная информация:

Сообщение Rodionov » Пн апр 16, 2007 6:37 pm

dr.Ira писал(а):А с камнем-то что делать?
Я панически боюсь детей, будь пациент постарше, я бы после ликвидации причины рецидивирующего нефролитиаза обсудил с урологами идею камушек дробануть.
Alon писал(а):Теперь вернемся немного назад, потому что за диагностическим поиском мы забыли сделать кое-что важное сразу после обнаружения гиперкальцемии
Денситометрию? Будем смотреть, насколько "оголодали" кости?
А.В.Родионов

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость