Экстренная ангиопульмонография

[DCC65]

"Показанием к проведению тромболизиса при ТЭЛА является вовсе даже не обнаружение оной на МСКТ или АПГ, а степень тяжести ТЭЛА и риск развития смерти, определяемый по показателям гемодинамики, биохимическим маркерам и данным ЭхоКГ."
Согласен, что показанием к тромболизису при ТЭЛА является степень тяжести последней, определяемой отнюдь не по МСКТ и АПГ.
Я уже говорил, что любому больному с одышкой очень легко поставить диагноз ТЭЛА. Это было бы пол беды, но когда принимаешь решение о проведении тромболизиса больному с ТЭЛА нужна ПОЛНАЯ уверенность, что больной именно с этой патологией. Тромболитик не гепарин. Здесь МСКТ и АПГ незаменимы.

[AOkhotin]

Уважаемый, Валерий!

Как раз в случае тромболизиса, инвазивную ангиопульмонографию лучше не делать. Если нет экстренной МСКТ, то эхокардиографии вполне достаточно. Как говаривал в таких случаях сэр Ослер, "the medicine is a science of uncertainty and an art of probability".

В гайдлайнах европейского общества кардиологов это сформулировано более строго (обратите внимание на последнее предложение!):

Suspected high-risk pulmonary embolism

Although the greatest body of evidence concerns suspected
haemodynamically stable, non-high-risk PE, we have chosen to
deal with suspected high-risk PE first because it is an immediately
life-threatening situation and patients presenting with shock or
hypotension present a distinct clinical problem. The clinical
probability is usually high and the differential diagnosis includes
cardiogenic shock, acute valvular dysfunction, tamponade and
aortic dissection. Hence, the most useful initial test in this situation
is echocardiography, which will usually show indirect signs of acute
pulmonary hypertension and right ventricular overload if acute PE is
the cause of the haemodynamic consequences. Right heart thrombi
in transit can be sometimes found on transthoracic echocardiogra-
phy.156 – 159 When available, transoesophageal echocardiography
may allow direct visualization of a thrombus in the pulmonary
artery.153,155,163 However, in a highly unstable patient, or if other
tests are not available, the diagnosis of PE may be accepted on
the basis of compatible indirect echocardiographic findings alone
(Figure 1). If the patient is stabilized by supportive treatment, a defi-
nite diagnosis should be sought. Because of the high thrombus load
in the pulmonary circulation, CT is usually able to confirm the diag-
nosis. Conventional pulmonary angiography should be avoided
because it carries a risk of mortality in unstable patients161 and
increases the risk of bleeding due to thrombolysis.138,139

[DCC65]

"смертность от ТЭЛА существенно не изменится.Которая в 10-20 раз ниже,чем смерность от коронарной болезни.Частота и смертность от ТЭЛА зависит от профилактики,а не от доступности и распространености рентгеноперационных.Которые,кстати,вовсе не дешевле(а иногда даже и дороже) компьютерных томографов,позволяющих делать multidetector CT angiography."

Полностью согласен, что смертность от ТЭЛА больше зависит от профилактики.
Но почему тогда смертность от ТЭЛА в госпиталях США стоит на первом месте?
Попытаюсь ответить на этот вопрос после долгих размышлений.
Причина лежит, по-моему, в низкой и точной ПРИЖИЗНЕННОЙ диагностики ТЭЛА в России.
Дело в том, что существует понятие постанотогенного тромболизиса. Не помню автора и книгу со ссылками. Так он считает, что более 50% тромбов в легочной артерии лизируются после смерти. Думаю, что не крупных. Существует же множественная рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей.
Учитывая, что тромб в венозной системе существенно отличается от артериального тромба можно предположить, что это совсем не придумка. Об этом говорит возможность эффективного тромболизиса на поздних сроках ТЭЛА-до 14 суток от момента возникновения. Об этом говорит и терапия варфарином посттромботичекого синдрома - к 3-4 месяцу терапии проявляются тромболитические свойства последнего.
На вскрытии можно всегда поставить диагноз острой сердечно-сосудистой недостаточности. И забыть про точную диагностику ТЭЛА навсегда. И радоваться самому распространенному тромболизису в России...посмертному.

[Igor Bulatov]

Trends in the Incidence of Pulmonary Embolism and Deep Venous Thrombosis in Hospitalized Patients
The American Journal of Cardiology, Volume 95, Issue 12, Pages 1525-1526
P.Stein, A.Beemath, R.Olson
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve ... 4905004911
Trends in the incidences of pulmonary embolism (PE), deep venous thrombosis (DVT), and venous thromboembolism (VTE) (PE or DVT, or both) in hospitalized adults (aged ≥20 years) were evaluated using data from the National Hospital Discharge Survey. From 1979 to 1999, the incidence of DVT in hospitalized patients increased from 0.8% of admissions to 1.3% of admissions. The incidence of PE was 0.4% of admissions and did not change over the 21-year period. Trends and incidences were similar or the same among men and women and whites and blacks.
The average annual incidence of venous thromboembolism in the United States is 1 per 1000
http://emedicine.medscape.com/article/759765-overview
Massive pulmonary embolism is defined as presenting with a systolic arterial pressure less than 90 mm Hg. In two large international studies, this accounted for 4-4.5% of the patients. Nonmassive pulmonary embolism is defined as having a systolic arterial pressure greater than or equal to 90 mm Hg. This is the more common presentation for pulmonary embolism and accounts for 95.5-96% of the patients.
The mortality for patients presenting with massive pulmonary embolism is between 30% and 60% depending on the study cited. In nonmassive pulmonary embolism, the death rate is less than 5%.

Частота ТЭЛА составляет 0.4% всех поступлений пациентов в стационар.Частота массивных тормбоэмболий с 1999 года снизизаль весьма существенно в связи с рутинной профилактикой.Поэтому, госпитальная смертность от ТЭЛА (массивной и немассивной)не превышает 5% всех ТЭЛА.И уж никак не является главной причиной смерти в госпиталях США.

[MGilarov]

Но почему тогда смертность от ТЭЛА в госпиталях США стоит на первом месте?
Попытаюсь ответить на этот вопрос после долгих размышлений.
Причина лежит, по-моему, в низкой и точной ПРИЖИЗНЕННОЙ диагностики ТЭЛА в России.

Опять во всем Россия виновата!
P.S. Варфарин никакой тромболитической активностью не обладает.

[DCC65]

"DCC65 писал(а):

Но почему тогда смертность от ТЭЛА в госпиталях США стоит на первом месте?
Попытаюсь ответить на этот вопрос после долгих размышлений.
Причина лежит, по-моему, в низкой и точной ПРИЖИЗНЕННОЙ диагностики ТЭЛА в России.

Опять во всем Россия виновата! "

Поймали на слове. После вопроса должна быть другой вопрос-"почему в России это не основная причина смерти в стационарах?"
Спасибо за замечание.
И за патриотизм спасибо!

[DCC65]

Если я правильно перевел.
«However, in a highly unstable patient, or if other
tests are not available, the diagnosis of PE may be accepted on
the basis of compatible indirect echocardiographic findings alone
(Figure 1).»
Однако, у тяжелых нестабильных пациентов, или если другие тесты
Недоступны диагноз ТЭЛА может быть основан на сочетании одних данных
Эхокардиграфии.
Комментарий: согласен, что если счет идет на минуты у больного с явной ТЭЛА,
То можно ограничиться для диагностики ТЭЛА только ЭхоКГ, а может и без нее, пусть
Простят меня европейские кардиологи (ЕК). Но вот коварное сочетание слов
«может быть». А если не может? А если просто невозможно?
If the patient is stabilized by supportive treatment, a defi-
nite diagnosis should be sought. Because of the high thrombus load
in the pulmonary circulation, CT is usually able to confirm the diag-
nosis.
Если пациент стабилизирован с помощью лечения определение диагноза должно быть
Продолжено. Потому что имеется высокая нагрузка тромбом в легочном кровообращении,
КТ обычно подтверждает диагноз.
Комментарий. Т.е. нет однозначного определения, что можно
Обойтись без МСКТ. А если есть только АПГ? А если нет ни того ни другого?
Тогда ОДНОЗНАЧНО ЭхоКГ. А если и последней нет? ПРОДОЛЖИТЬ
РОССИЙСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ?
Для себя я слабо представляю, как тяжелого, пусть на время стабилизированного пациента
С капельницами, одышкой и страхом всадить в МСКТ.
Чтобы, потеряв время, принять решение об эмболэктомии.
Нет, я не против МСКТ, просто это я слабо себе представляю.
Conventional pulmonary angiography should be avoided
because it carries a risk of mortality in unstable patients161 and
increases the risk of bleeding due to thrombolysis.138,139

Традиционной АПГ следует избегать (остерегаться?) потому что
Это несет риск смертности у нестабильных пациентов и повышает риск
Риск от должного тромболизиса.

Комментарий. Последнее определение требует более детального
Обсуждения.
1. Так «избегать» или «остерегаться»? Как правильно перевести.
2. На западе исходят из того, что для диагностики ТЭЛА у них все есть: и АПГ, и МСКТ. Не даром они
Назавают АПГ «традиционной». Да, они вначале сделают МСКТ, а затем принимают решение проводить тромболизис или эмболэктомию. Последняя проводится редко, это факт. Но если нет МСКТ, а доступна АПГ, то эти рекомендации, что опасна АПГ уже не работают. Риск потерять нестабильного пациента от АПГ значительно ниже риска потерять больного от ТЭЛА или другой причины нестабильности. Поэтому здесь перводим не «избегать», а «остерегаться». Или обращаемся к прошлому опыту ЕК в до МСКТ-ю эру.
3. Повышение риска от должного тромболизиса при АПГ можно снизить изменив венозный доступ: не подключичный и не бедренный, а через внутреннюю яремную вену. Риск-польза здесь не аргумент.
4. Хотелось бы расшифровки от ЕК «риск смертности у нестабильных пациентов » от чего? Конкретно. А от не вмешательства какой риск? Последний вопрос уже не к ЕК, а к российским. Понимают ли они, что есть даже слова «должное», в том числе «должный тромболизис».
Таким образом хорошо, что это рекомендации, лишенные однозначности. В чем нас пытаются уверить не только организаторы здравоохранения.

[Igor Bulatov]

Pulmonary Embolism By Paul D. Stein
http://books.google.com/books?id=kGvRN6 ... =8#PPA5,M1

[DCC65]

"The mortality for patients presenting with massive pulmonary embolism is between 30% and 60% depending on the study cited. In nonmassive pulmonary embolism, the death rate is less than 5%.

Частота ТЭЛА составляет 0.4% всех поступлений пациентов в стационар.Частота массивных тормбоэмболий с 1999 года снизизаль весьма существенно в связи с рутинной профилактикой.Поэтому, госпитальная смертность от ТЭЛА (массивной и немассивной)не превышает 5% всех ТЭЛА.И уж никак не является главной причиной смерти в госпиталях США. !"

Количество поступивших больных с ТЭЛА это еще не количество больных с ТЭЛА, возникшей в стационаре. Учитывая высокую операционную активность в госпиталях США можно думать, что превышает значительно количество поступивших с ТЭЛА, т.е. Ваши 0,4%.
Переводчик я никакой, но я так перевел верхнюю фразу, что смерть от массивной ТЭЛА составляет 30-60% и находится в стадии исследования. А вот от немассивной ТЭЛА смертность составляет чуть ниже 5%.
Если не так перевел-прошу извинить.
Какие же основные причины смерти в госпиталях США?
Где бы узнать? Неужели и у них статистика тайна за семью печатями.

[Максим Осипов]

DCC, переводите Вы с английского в основном неправильно. Меня, однако, заинтересовала в Ваших последних текстах одна деталь: почему каждую строку Вы начинаете с прописной буквы?

Однако, у тяжелых нестабильных пациентов, или если другие тесты
Недоступны диагноз ТЭЛА может быть основан на сочетании одних данных
Эхокардиграфии.
Комментарий: согласен, что если счет идет на минуты у больного с явной ТЭЛА,
То можно ограничиться для диагностики ТЭЛА только ЭхоКГ, а может и без нее, пусть
Простят меня европейские кардиологи (ЕК).

Такое оформление используют в стихах. Вы же пишете прозой.

[Igor Bulatov]

Никакой тайны нет.Надо лишь знать английский и уметь пользоваться гугл.
Что же касается тромбоэмболии легочной артерии и главной ее причины-глубокого венозного тромбоза,то об этом подробно написано в монографии,ссылку на которую я привел в предпоследнем посте.
В медицине США не только хирургическая активность несколько выше,чем в России,но и люди живут в среднем на 15 лет дольше.Чем дольше люди живут,тем выше у них частота разнообразных сопутствующих заболеваний.В США ежегодно выполняется больше 25 миллионов хирургических вмешательств.Из них,>750 тысяч в год только операций по замещению крупных суставов.Преимущественно у пациентов старше 70 лет.Это группа высокого риска в отношении развития глубокого венозного тромбоза и смерти от ТЭЛА.
Я не уверен,что частота встречаемости глубокого венозного тромбоза и ТЭЛА в больничной системе России так же высока,как и в США.По простой причине того,что такого количества хорошо пожилых в России просто нет.Хотя,с другой стороны,продолжительность пребывания пациентов в российских больницах превышает все разумные пределы медицински цивилизованных стран.Чем дольше пациент находится на постельном режиме,тем больше у него вероятность развития глубокого венозного тромбоза и жизнеугрожающего его осложения-тромбоэмболии легочной артерии.

[AOkhotin]

Аффтар жжот, многа букаф, мала сылак.
Советую обратиться на форум сольвей, там любят много букаф и пустые рассуждения без ссылок, а мы уже устали.

[Igor Bulatov]

Аффтар жжот, многа букаф, мала сылак.
Советую обратиться на форум сольвей, там любят много букаф и пустые рассуждения без ссылок, а мы уже устали.

Врач Валерий,как выяснилось,не читатель ссылок.Он представляет плеяду практиков,шагающих своим особым путем по медицинским просторам России.Кому ссылки с цифрами интересны,могу дать в личном порядке.Хотя все они имеются в свободном доступе.GOOGLE.

[AOkhotin]

Игорь, простите, это относилось не к Вашим сообщениям: в них со сслыками и логикой все в порядке.

[Абугов]

Аффтар жжот, многа букаф, мала сылак.
Советую обратиться на форум сольвей, там любят много букаф и пустые рассуждения без ссылок, а мы уже устали.

Врач Валерий,как выяснилось,не читатель ссылок.Он представляет плеяду практиков,шагающих своим особым путем по медицинским просторам России.Кому ссылки с цифрами интересны,могу дать в личном порядке.Хотя все они имеются в свободном доступе.GOOGLE.

Весь мир ополчился...
Заслуженные мастера спорта по подмосковному и американскому снобизму?