Продолжение истории: сколько стентов?

[AOkhotin]

В продолжение вот этой темы:
http://valsalva.ru/viewtopic.php?p=7433&highlight=#7433

Больному сделали стресс-эхо, вот выписка:

Больной Д., 56 лет.

Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постинфарктная стенокардия 3 ф. к. Атеросклероз артерий ног, перемежающаяся хромота.

Анамнез: в ноябре 2007 г. перенес обширный инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, тромболизис не проводился, после этого чувствовал себя относительно удовлетворительно. По утрам отмечал небольшое жжение за грудиной, быстро проходившее самостоятельно. В настоящее время беспокоит слабость, жжение за грудиной при резких движениях (вставании). Быстро не ходит из-за болей в ногах (судороги в икроножных мышцах). При медленно ходьбе жжение за грудиной не возникает. Привычное на фоне лечения АД 140/90 мм рт. ст.

Объективно: нормального питания, в легких хрипов нет, ритм сердца правильный, шумов нет, ЧСС 70 в мин, АД 145/110 мм рт. ст. Пульсация на артериях тыла стопы отсутствует.

Проведена стресс-эхокардиография с велоэргометрией в положении лежа:
Проба прекращена из-за усугубления нарушений локальной сократимости.
Общая продолжительность пробы 3 мин.
Выполненная нагрузка: 30 Ватт
Исходная ЧСС: 70 в мин.
Максимальная ЧСС 110 в мин.
Исходное АД: 150/90 мм рт. ст.
Максимальное АД: 200/90 мм рт. ст.
Боль в груди: не было.
Ишемические изменения на ЭКГ: не было.
Нарушения локальной сократимости в покое: гипокинезия нижней стенки.
Нарушения локальной сократимости на высоте нагрузке: акинезия нижней стенки, увеличение зоны гипокинезии.
Заключение: проба положительна, переносимость физической нагрузки плохая, выявлена ишемия в зоне ранее перенесенного нижнего инфаркта.

Рекомендации:
1. Бросить курить!
2. Диета с ограничением калорийности пищи и животных жиров.
3. Постоянный прием препаратов:
· Аспирин Кардио 100 мг утром
· Конкор 5 мг утром
· Престариум 5 мг утром
· Моночинкве-ретард 50 мг утром
· Аторвастатин (Торвакард) 40 мг на ночь
· Агапурин 600 мг 2 раза в сутки
4. Проведение коронарной ангиографии.
5. Сдать анализ крови на глюкозу, холестерин, холестерин ЛПНП, С-реактивный белок "ультрачувствительным методом", ТТГ.

Несмотря на терапию качество жизни оставляет желать лучшего. Сделана коронарная ангиография.

[AOkhotin]

Вопрос об объемах вмешательства: пластика правой, пластика правой и огибающей, пластика правой, огибающей и передней, АКШ?

[Абугов]

Уважаемый Артемий Никитич! Во- первых, я бы хотел уточнить необходимость проведения реваскуляризации. Мне показалось, что качество жизни, в первую очередь, ограничено поражением нижних конечностей. Жжение при попытках резкого вставания, не выглядит достаточно убедительно. Кроме того, не исчерпан запас медикаментозной терапии, хотя бы по б-блокерам.
Как я понимаю, основным показанием к реваскуляризации являются high-risk findings на стресс-ЭХО? Впрочем, этого может быть вполне достаточно.
Во-вторых, хочется отметить очень высокое качество КАГ. Я имею в виду не качество картинки, а логику построения проекций. Редко увидишь, когда автор отвечает на возникающие вопросы каждой новой съёмкой. Тем не менее, учитывая, что мы видим ужатое изображение, возникает ряд вопросов: есть ли выраженный стеноз ПНА в месте бифуркации, есть ли стеноз устья ОА (возникает подозрение по левой к голове)? Правая коронарная артерия имеет 2 задние нисходящие - одна, дистальная, от артерии острого края, вторая, проксимальная, отходящая в зоне креста. Нет ли поражения обеих бифуркаций?. Конечно, для ответа на эти вопросы необходимо смотреть оригиналы фильма.
Дальнейшие рассуждения базируются на максиме о выраженном стенозе ПНА, отсутствии стеноза устья ОА и сохранных бифуркациях.
3-х сосудистое поражение с хронической окклюзией, бифуркационным поражением и протяжённым стенозом небольшого диаметра. Формально - преимущества у АКШ, по крайней мере по повторным реваскуляризациям. Дистальное русло хорошее, операция представляется весьма заурядной. Эффективность стентирования во многом определяется успешностью реканализации хронической окклюзии. В этом случае, как всегда, вероятность 80%. Основной вопрос, что делать, если не удастся реканализировать ПКА? Здесь, конечно, возможны спекуляции на тему присоединившегося поражения доноров коллатералей и возможности регресса симптомов при восстановлении просвета ОА (основного источника). Пластика ОА и ПНА представляется относительно не сложной.
Ещё один вопрос - это необходимое количество стентов, естественно покрытых. При неблагоприятном развитии событий, их может понадобиться около 7-ми. Бесплатно, по-моему, их можно получить только у нас (не уверен). Следует учитывать ещё и тот факт, что, в любом случае, этому больному предстоит несколько реваскуляризаций, на протяжении многих лет, т.к. сочетание бифуркации, хронической окклюзии и малого диаметра сопровождается существенной вероятностью рестенозирования.
Мои предложения (ИМХО):
1. АКШ.
2. Если АКШ невозможно (по каким-либо причинам) - попытка стентирования с полной реваскуляризацией.
3. Если ПКА не откроется - стентирование ПНА и ОА.

[Pyankov Vasily]

Вопрос об объемах вмешательства: пластика правой, пластика правой и огибающей, пластика правой, огибающей и передней, АКШ?

Уважаемый Артемий Никитич! Полностью согласен с профессором Абуговым в том, что медикаментозная терапия у данного пациента неоптимальная.
Мое мнение: АКШ+оптимальная ("агрессивная") медикаментозная терапия.
P.S. Хотелось бы увидеть заключение ангиографии и данные дуплексного УЗИ артерий нижних конечностей или хотя бы ЛПИ. И еще хотелось бы уточнить в каких сегментах выявлена гипокинезия во время проведения стресс-ЭхоКГ.

[AOkhotin]

Спасибо, Сергей Александрович, за анализ.
Медикаментозная терапия не максимальная, но до этого больной вообще не получал b-адреноблокаторов из-за их плохой переносимости. Сомневаюсь, что увеличение дозы конкора и добавление антагонистов кальция кардинально улучшат качество жизни.

Показанием к реваскуляризации служит 1) качество жизни, 2) high-risk стресс-эхо. Больной страдает именно из-за стенокардии, возникающей при бытовых нагрузках. С ногами, я так понимаю, смирился, ездит на машине.

А нет ли смысла в этапном подходе: попытаться устранить окклюзию в правой, сделать стресс-эхо, по результатам -- огибающую, опять стресс-эхо, затем переднюю. Дело в том, что, по-видимому, квоту на РНЦХ больному не дадут, делать придется за свои деньги.

Полную ангиографию родственники могут привезти на диске, а могу выложить в интернет (75 МБ).

[Абугов]

Можно и этапно, но, если 90% стеноз ПНА мне не мерещится, неплохо бы его сделать.
Если сложно получить квоту на нас (хотя, вроде бы, они имеются), то не надо забывать и о Ростовской школе. Там есть прекрасная группа Дюжикова, в которой работают весьма компетентные хирурги и интервенционисты. Есть ещё и группа Сидорова, относящаяся с мед. университету. Тоже очень приличные ребята. Я пробую связаться с Романом, но одерживаю временные неуспехи.

[Абугов]

Фильм мне прислали, посмотрел. К сожалению, архив битый. Удалось посмотреть только 3 съёмки. Интуиция не подвела, фильм действительно делался не в подворотне . В таком случае, интересно мнение авторов о поражении ПНА. Авто! Ау!