Полная АВ-блокада при нижнем инфаркте

[AOkhotin]

Нужен совет.

Женщина, 54 года. Нижний инфаркт от 6/05, осложнившийся полной АВ-блокадой. Временная ЭКС начата с порогом 0,5 В, на ЭКГ комплекс имеет форму БЛНПГ с отклонением оси влево. Вчера порог вырос до 1,5 В, амплитуду стимуляции увеличил с 3,0 до 4,5 В. Сегодня порог вырос до 1,9 В, амплитуда 5,0 В. Никаких намеков на собственную АВ-проводимость нет. Перевести для имплантации постоянного ЭКС вряд ли удастся раньше, чем через неделю.

Менять ли электрод?
Надеяться ли на восстановление проводимости?
В какие сроки показана имплантация ЭКС?

[Pyankov Vasily]

Нужен совет.

Женщина, 54 года. Нижний инфаркт от 6/05, осложнившийся полной АВ-блокадой. Временная ЭКС начата с порогом 0,5 В, на ЭКГ комплекс имеет форму БЛНПГ с отклонением оси влево. Вчера порог вырос до 1,5 В, амплитуду стимуляции увеличил с 3,0 до 4,5 В. Сегодня порог вырос до 1,9 В, амплитуда 5,0 В. Никаких намеков на собственную АВ-проводимость нет. Перевести для имплантации постоянного ЭКС вряд ли удастся раньше, чем через неделю.

Менять ли электрод?
Надеяться ли на восстановление проводимости?
В какие сроки показана имплантация ЭКС?

В рекомендациях ВНОК установка постоянного ИВР (в некоторых случаях в комбинации с кардиовертером-дефибриллятором) рекомендуется при полной АВ блокаде, сохраняющейся в течение 10-14 суток.

При временной ЭКС, как и после имплантации постоянного ЭКС, порог стимуляции может возрастать, а потом стабилизироваться.

А у пациентки полная блокада развивалась постепенно?
Инфаркт только в бассейне правой КА?
Что с гемодинамикой?
На ЭхоКГ локализация электрода типичная?

[Michael Maysky]

Я бы планировал установку постоянного пейсмейкера (после недели редко восстанавливается). Мы обычно ставим через неделю после нижнего ИМ. Пока ждете, я бы переставил электрод - он или сместился за это время, или находится рядом с некротическим участком миокарда.

[Максим Осипов]

я бы переставил электрод

:
Скажи, как бы ты переставлял электрод? Поставил бы еще один или подвигал имеющийся? Для пациентки остаться без ЭКС в этой ситуации равнозначно асистолии: никакого замещающего ритма у нее не возникает.

[Michael Maysky]

я бы переставил электрод

:
Скажи, как бы ты переставлял электрод? Поставил бы еще один или подвигал имеющийся? Для пациентки остаться без ЭКС в этой ситуации равнозначно асистолии: никакого замещающего ритма у нее не возникает.

Думаю, подвигал бы имеющийся. Обычно, даже если он передвинется сначала неудачно, можно навязать ритм с большей амплитудой, и еще подвигать. Сделайте рентген, посмотрите, куда повернут электрод. Если в сторону перегородки, больше шанс быть возле инфарцированного участка - попробуйте развернуть (понимаю, что без флюоро это не просто). Чаще всего, достаточно продвинуть на 1-1,5 см внутрь - и все.

[dmblok]

1) Мы ставим постоянный стимулятор не раньше, чем через 2 нед. Если, конечно, не возникает каких-либо проблем ранее. Имеется куча наблюдений, когда проводимость полностью восстанавливалась на 10-е сутки и позднее.
2)Если нет наружного стимулятора, я бы опасался активно двигать единственный элетрод, есть шанс вообще ничего не навязать, а в условиях отсуствия замещающего ритма это черевато большими проблемами. Многое зависит от опыта.
3)Если двигать единственный элетрод, то только под ЭОПом или, возможно, под ЭХО (ЧПЭХО). Иногда требуется изрядное терпение.
4)Иногда требуется замена элетрода. Почему - не знаю.
5)1,9 порог стимуляции - много, но не запредельно.
6) Что бы чувствовать себя спокойно, лучше убедиться, что замещающего ритма действительно нет. Например, ввести атропин и/или маленькую дозу адреналина и поставить частоту 10. Посмотрите не появился ли ритм.
7)можно поставить второй зонд, через другую вн. яремную вену и после навязывания ритма, старый зонд убрать.

[Andrey Bushmelev]

Извиняюсь, конечно, а признаков поражения правого желудочка нет?

[AOkhotin]

Спасибо всем большое за советы и обсуждение.

Вчера порог вырос уже до 2,5 В и это стало неприятно. Своего ритма не было. Запланировали на вечер замену электрода под контролем наружной стимуляции или, в случае ее неэффективности, перестановку из другого доступа. Перестановка из другого доступа осложнялась еще и тем, что электрод делал петлю в правом желудочке (кончик в верхушке, петля в сторону выносящего тракта), создавая опасность завязывания двух электродов.

Все эти трудности разрешила сама больная: к вечеру, видимо от страха перед процедурой, у нее частично восстановилась АВ-проводимость, появился ритм 2:1 с ЧСС около 35 в мин. С развязанными руками попытались потыркать старым электродом, но без эффекта: ритм навязывается с низким порогом, но непостоянно, видимо за счет подвижности электрода. Взяли другой электрод, с баллончиком на конце, поставили, навязали с низким порогом (0,8), амплитуда 4 В. Но через пару часов опять ситуация "вяжет -- не вяжет". Опять долгая возня и под конец все же удалось поставить электрод прочно. Помогло сгибание кончика электрода, после этого он уперся в стенку и не дрыгался. Порог 0,8 В, амплитуда 4 В, навязывает стабильно.

Сегодня утром при отключении ЭКС ритм с ЧСС 35 в мин, АВ-блокада 2:1. Пока оставлена ЭКС.

Признаков поражения правого желудочка нет, сокращается хорошо.

Длительная и напряженная возня с электродом убедила, что сильно двигать электрод без ЭОПа при отсутствии замещающего ритма действительно опасно.

[Viktar]

Поздравляю с успехом.

В таких случаях для начала пытаемся вызвать собственный ритм. На фоне ЭКС, после внезапного прекращения ЭКС проявляется феномен "постстимуляционной депрессии собственных водителей ритма" с длительными паузами и очень редким (15-20 в 1 мин) ритмом.
Для профилактики переводим ИВР на минимальную частоту и адаптируем к брадикардии. Если установить 30 в 1 мин, то зачастую через 5-7 минут появится собственный ритм >30. На фоне такого ритма возможна репозиция электрода.
В вашем случае (петля электрода в ПЖ) я бы подтянул электрод на 8-12 см и затем продвинул бы вперед. Правда, если электрод долго стоял, то из-за остаточной деформации он, скорее всего опять скрутится. Тогда модно просто провести вперед. А лучше конечно заменить.
Баллонный электрод, если после проведения его через ТК, не сдуть баллон имеет тенденцию к попаданию в с/3, в/3 МЖП, легочную артерию. При этом стимуляция может быть нестабильной из-за "флотации" кончика электрода. Опять же извлеките его на 3-6 см (уберите лишнюю петлю) и проведите на 1-3 см (чтобы попасть в верхушку ПЖ).
Ни разу не видел как связываются два электрода.
С уважением.