Стеноз ствола?

[cerebellum]

Уважаемые коллеги!
Позвольте, пожалуйста, обратиться с просьбой помочь оценить картину, полученную сегодня на QCA

Больной, 56 лет поступил в клинику с диагностическим представлением об ОКС без подъема ST.
Классических симптомов стенокардии не описывает (за грудиной ноет, жжет , колет; все это преимущественно ночью, хорошо купируется ударом кулака в грудь/ или физической нагрузкой (!!)/ или нитратами/ или кеторолом…) Приступы провоцируются стрессами (пациент склонен к ипохондрии), и часто сопровождаются покалыванием в правой ладони и кончиках пальцев правой руки. Дебютировала эта чуднАя картина в 2002 году (клинически диагностирована ИБС, однако из антиангинальных препаратов назначались только b-блокеры, которые принимал нерегулярно), но в последние несколько недель приступы участились, - каждые 1-2 часа, что, доставляет крайний субъективный дискомфорт.

При поступлении объективно – без особенностей, троп-тест отрицательный.
Из факторов риска: мужчина, артериальная гипертензия неизвестной давности без адекватной фармакологической коррекции с максимальными подъемами до 170/100 mm Hg, дислипидемия (не выраженная, за счет фракции низкой плотности).
На ЭКГ – отрицательный Т в верхушечно-боковых отведениях ( + признаки ГЛЖ и неполная блокада правой ножки; я извиняюсь за отсутствие пленки, но, поверьте, больше ничего криминального)
На ЭХО-КС нарушений сократимости функциональные диагносты не описывают (еще раз прошу прощения - нет записанной петли).
Проводится терапия по программе ОКС, все делается lege artis, однако никакой положительной клинической динамики (равно как и ЭКГ-динамики). Поступает к нам

Обнаруживаем значительный стеноз ствола LCA (~80% по просвету при практически девственном остальном русле).

(Ч1)

[cerebellum]

RCA на интервенцию катетером реагирует очень нежно: первая серия не демонстрирует серьезных проблем в проксимальном сегменте, однако последующие обнаруживают там уже "критический стеноз".

(Ч2)

[cerebellum]

Подумав, что слева картина также очень похожа на катетер-ассоциированный спазм, и очень не похожа на атеросклеротическое поражение (исключительно по ощущениям и собственному небольшому опыту), вновь залез левым катетером, ввел нитро интракоронарно, и снимал уже полуселективно.
Чуда не случилось, однако не уверен, что имею право достоверно исключить спазм…
Более опытные коллеги рекомендуют описывать данный стеноз как истинный, но если это ошибка, то я приговариваю мужчину к бесполезному АКШ…

Буду благодарен за любые мнения. Встречались ли такие изолированные устьевые стенозы ствола? Какую тактику м.б. посоветуете? (доступных методов неинзвазивной коронарографии, равно как и IVUS, у нас нет)

С уважением, Евгений (Петрозаводск)

ps: серии загружаются в обратной последовательности. В посте №2 (правка заблокирована) сначала была отснята левая косая проекция, потом правая косая.

[Абугов]

1. Изолированные стенозы устья ствола встречались много раз.
2. Подобный стеноз очень удобен для стентирования и даёт хорошие отдалённые результаты.
3. Я не уверен, что это стеноз. Больной, по-видимому, астеник с вертикальным расположением сердца. Ствол, сразу после отхождения от синуса, делает очень крутой поворот. При этом, катетер упирается в стенку и провоцирует спазм (относительно редкое явление для ствола). На неселективной инъекции создаётся впечатление о "расправлении" устья. Может повторить КАГ с интракоронарным НТГ?
P.S. Очень порадовал метод лечения стенокардии ударом кулаком в грудь. Берём на вооружение. Соотношение "цена-качество" должно быть идеальным.

[cerebellum]

Уважаемый Сергей Александрович, большое спасибо за Ваше внимание и подробный ответ.

Мы тоже теперь думаем о повторении КАГ, раз даже у Вас зародились сомнения. Тут еще такой момент, что левый катетер изначально был с коротким плечом, и чтобы его селективно загнать навертел-накрутил кончиком около устья порядочно
М.б. даже следует гайд взять, аккуратно подойти и накачать нитратами...

Больной скорее нормостеник, но ход ствола действительно нетипичный.
Что касается пластики - опыт стволовых стентирований у нас стремится к нулю, но энтузиазм имеется! Если подтвердим стеноз - попробую уговорить начальника, тем более с Вашего благословения

P.S.

Очень порадовал метод лечения стенокардии ударом кулаком в грудь. Берём на вооружение. Соотношение "цена-качество" должно быть идеальным.

Чего-чего, а подобного вооружения у наших страдальцев хватает. Рецепты выдаются на-гора, буду для Вас записывать

[AOkhotin]

А ишемия подтверждена нагрузочными пробами?

[cerebellum]

Уважаемый Артемий, не подтверждена ишемия - отменили нагрузочный тест в связи с подозрением на ишемию по ЭКГ и рабочей версией о все-таки нестабильной стенокардии
Бояцца

[cerebellum]

С другой стороны, не уверен, что надо настаивать на этих тестах, учитывая его склонность к вазоспазму. Положительная проба никак не приблизит нас к разгадке. Отрицательная - тоже не разуверит в гипердиагностике.
Все-таки золотой стандарт экг-пленкой не перекроешь...

[Абугов]

С другой стороны, не уверен, что надо настаивать на этих тестах, учитывая его склонность к вазоспазму.

Что-то подсказывает мне, что в обычной жизни у человека катетера в сердце нет. Так что, предположение о вазоспастической стенокардии, на основании катетер-индуцированных спазмов, представляется несколько чрезмерно брутальным:)

Все-таки золотой стандарт экг-пленкой не перекроешь...

Стандарт-то - бронзовый (в лучшем случае). И то, только в плане выявления стенозов. Во всём остальном - Кураж, Кураж и ещё раз Кураж. Читать вместе со всей лавиной критики.

[cerebellum]

Что-то подсказывает мне, что в обычной жизни у человека катетера в сердце нет.

Да, человек не совершенен..

Так что, предположение о вазоспастической стенокардии, на основании катетер-индуцированных спазмов, представляется несколько чрезмерно брутальным:)

Мое предположение скорее о том, что у него вовсе нет стенокардии.
Это лишь вольнодумствования на тему, что никакой результат тредмила не поможет определиться в пользу локального атеросклероза ствола или против оного.

Стандарт-то - бронзовый (в лучшем случае). И то, только в плане выявления стенозов. Во всём остальном - Кураж, Кураж и ещё раз Кураж. Читать вместе со всей лавиной критики.

А что теперь считается золотом в плане выявления стенозов? (аутопсию не предлагать!)

С Куражом проще (я помню Ваше мнение по этому исследованию; услышал его в декабре, когда имел возможность несколько дней присутствовать в Вашей рентгеноперационной, тогда еще увидел своими глазами пластику грудной аорты после травматической аневризмы, - незабываемые впечатления )
Так вот, больной в курсе, что на продолжительность жизни ни мы, ни кардиохирурги повлиять не можем. Но он работающий активный человек, и его категорически не устраивает текущее качество жизни. Вопрос лишь в том, оправдает ли его надежды даже самый блестяще имплантированный стент в стволе / АКШ.

Или предложить ему ждать несколько лет на аспирине со статином, когда сравняются графики фармакологии и пластики по Куражу?

[AOkhotin]

ЭКГ-проба на тредмиле при исходно измененной ЭКГ может оказаться неинформативной, поэтому делать надо нагрузочную пробу с визуализацией миокарда. Если при стресс-эхо у него все будет прекрасно сокращаться, то делать пластику/шунты наверное не стоит, а то потом придется вслед за больным бить себя в грудь. Если на нагрузке остановится весь ЛЖ, то сомнения в значимости ангиографической находки, наверное, отпадут. Кажется, когда болит ствол, то даже Кураж молчит.

[Абугов]

А что теперь считается золотом в плане выявления стенозов? (аутопсию не предлагать!)

IVUS, OCT.

[Абугов]

ЭКГ-проба на тредмиле при исходно измененной ЭКГ может оказаться неинформативной, поэтому делать надо нагрузочную пробу с визуализацией миокарда. Если при стресс-эхо у него все будет прекрасно сокращаться, то делать пластику/шунты наверное не стоит, а то потом придется вслед за больным бить себя в грудь. Если на нагрузке остановится весь ЛЖ, то сомнения в значимости ангиографической находки, наверное, отпадут. Кажется, когда болит ствол, то даже Кураж молчит.

Когда болит ствол, ситуация абсолютно понятна - звать друзей с ножами или пружинками. Или когда не болит, но желудочек на нагрузке "встаёт" - тоже очевидно. А вот когда ствол 60% и пробы сомнительны? Или когда (наш случай) фиг разберёшь - есть стеноз или нет? А излечивает удар пяткой в грудь...
ИМХО - делать IVUS (для уточнения поражения ствола). А также, весь шаманский набор, предложенный Артемием Никитичем.
Кстати, готовы принять больного для ВСУЗИ и стентирования, если будет необходимость, на безвозмездной основе. Наличие квоты на РНЦХ подразумевается.

[cerebellum]

Упустил, что речь может идти о стресс-эхо, прошу прощения за тубусность мышления. Постараюсь договориться, но не исключаю, что стереотипы возьмут верх...

А что теперь считается золотом в плане выявления стенозов? (аутопсию не предлагать!)

IVUS, OCT.

А, ок
Но я говорю о реальной практике в деревне, удаленной от МКАД аж на 900 верст.
Интересно, какой процент выполняющих интервенции клиник в цивилизованном мире имеет возможность изучить бляшку когерентной томографией или УЗ на худой конец?.. Полагаю, не сильно ошибусь, если предположу что цифирь меньше 10%?

ИМХО - делать IVUS (для уточнения поражения ствола).

Позвольте тоже ИМХО. Для оценки истинного критического стеноза ствола вполне должно хватить чувствительности неинвазивной 64-спиральной МСКТ-коронарографии; ее больной может получить платно в Спб.

Я хорошо понимаю, что решение существует. Изначально вопрос в том, можно ли отдифференцировать НАШИМИ методами. И акцент, конечно же, на собственный клинический опыт местных уважаемых кардиологов/интервентов

Кстати, готовы принять больного для ВСУЗИ и стентирования, если будет необходимость, на безвозмездной основе. Наличие квоты на РНЦХ подразумевается.

Спасибо! Это очень важно, обязательно будем иметь в виду!

[Andrey Bushmelev]

А не пытались оценить стеноз ствола трансторакальной или ЧП ЭХО-КГ? Или провоцирующие пробы на спазм под тем же УЗ и ЭКГ контролем