Невеселые картинки

[Мария Ильина]

Одному больному (monitor trace) что-то около года, у него синдром Питерса (подвывих шейных позвонков без сдавления спинномозгового канала, нерегулярное дыхание и глазные проблемы), ему закрыли ДМЖП и он - пациент кардиореанимации.

Второму (ICD trace) одиннадцать и у него, очевидно, стоит имплантированный дефибриллятор.

предполагаемые диагнозы ("приступы смерти" не предлагать)?
что делать?

[MGilarov]

Тому кто на мониторе наверное потребуется стимулятор. Ему могли повредить проводящие пути при закрытии ДМЖП. А с ICD сложнее. Ему прибор за LQTS поставили?

[Мария Ильина]

Приступы появились на пятый день после операции. АВ блока нет, есть нормальный синусовый ритм и внезапная синусовая остановка, причем узловой ритм выскальзывания тоже практически отсутствует (приведена не самая долгая пауза, была до 20 секунд, не умещалась на одну страницу), никак не связанная ни с движениями и сдавлением шейного отдела из-за подвывиха позвонков (миорелаксанты), ни с рефлюксом (энтеральное кормление приостановили), ни с медикаментами (все что могло иметь побочные эффекты на ритм, отменили), ни с отсасыванием секрета из трахеи. В анамнезе (практически всю свою жизнь ребенок провел в больнице так что данные есть) эпизоды десатурации не вполне ясного но скорее всего респираторного генеза. Ранее брадикардии ниже 70 не регистрировалось. Семейного анамнеза внезапной смерти нет.

а второй случай - таки, да, LQT2. Torsades de points, после повышения дозы бета-блокаторов уредились и стали вот такими - саморазрешающимися

[DKiselev]

Почему пациент после закрытия ДМЖП находится 5 суток на ИВЛ?

[Igor Bulatov]

Кроме глазных проблем (помутнение роговицы,патология передней камеры глаза,глаукома),аномалия Питерcа сочетается с Peters's Plus syndrome ( врожденные пороки сердца,аномалии развития ЦНС,в том числе и вертебральные,умственная отсталость,судороги).
Если у ребенка после операции на сердце(как впрочем и после любой другой) возникла подобная картина с брадикардией и паузами,то ему необходима имплантация пейсмейкера.В таком возрасте это обычно эпикардиальный вариант.Поэтому,вероятно,ребенка и не экстубировали.Вначале,вероятно, пытались исключить медикаментозный или рефлеторный генез брадикардии,А затем,когда стало ясно,что брадикардия не проходит,решили взять в операционную для устновки пейсмейкера.Вместо повторной интубации (риск повреждения спинного мозга из за сублюксации шейных позвонков),проще держать ребенка интубированным. Пока проблема с бадикардией и паузами не решена.

[DKiselev]

Если у ребенка после операции на сердце(как впрочем и после любой другой) возникла подобная картина с брадикардией и паузами,то ему необходима имплантация пейсмейкера.В таком возрасте это обычно эпикардиальный вариант.Поэтому,вероятно,ребенка и не экстубировали.Вначале,вероятно, пытались исключить медикаментозный или рефлеторный генез брадикардии,А затем,когда стало ясно,что брадикардия не проходит,решили взять в операционную для устновки пейсмейкера.

Игорь, из письма Марии Ильиной следует, что ПЕРВЫЙ эпизод брадикардии возник на 5-е сутки после операции, когда пациент находился на ИВЛ.

Как мне кажется, развитие остановки синусового узла на 5-е сутки после операции, у пациента 1 года, без массивных манипуляций на предсердиях, имеет вторичный (устранимый) характер (рефлекторно, инфекции, выпот, ятрогения и тд). В этом случае возможно проведение временной ЭКС.

[Мария Ильина]

5 дней на ИВЛ по тривиальным причинам - пациент был готов к экстубации на третий день но нейрохирурги потребовали повторить MRI, время "в сканере" было только на следующий день, потом ждали заключения и т.д. Когда сдавление шейного отдела исключили и миорелаксанты отменили, начались остановки. Миорелаксанты снова начали, все вышеперечисленное сделали, пробовали и инфузию Изопротеренола - без эффекта. Инфузию атропина не пробовали, а чтобы успеть ввести болюс паузы были слишком внезапными.

Спасибо Dr Cat. Как видите, именно так мы и рассуждали.

К сожалению, устранимых причин такого резкого вегетативного дисбаланса мы не выяснили - и на 10-й день после операции стимулятор пациент все же получил. Single chamber, epicardial, settings - VVI 80 (back-up). AAI обсуждалось, но - см. ниже.

Добавлю как курьез, в пользу "вегетативной" гипотезы:

1. во время транспищеводной временной стимуляции, при 150 pace per minute АВ проведение первые 5-10 секунд один к одному, потом пациент чувствовал боль, начинал беспокоиться и - Венкебах затем 2:1 АВ блок.

2. на третий день после операции у ребенка также развилась совершенно необъяснимая и ранее не отмечавшаяся артериальная гипертензия, которую почему-то (я к этому непричастна) решили лечить Нифедипином. После развития остановок Нифедипин сразу отменили и подождали пять периодов полувыведения, а также сделали все вышеперечисленное, но паузы не прекратились.



Добавочка: на днях видела этого пациента и проверяла пейсмекер, 8 недель после имплантации стимулятора, 6 недель после последней проверки.

Pacing 0%, то есть синусовые остановки прекратились.