Семь раз FFR, один раз стент: FAME study

[AOkhotin]

N Engl J Med. 2009 Jan 15;360(3):213-24.

Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention

Определение относительного резерва коронарного кровотока позволяет уменьшить количество имплантируемых стентов и улучшить результаты коронарной ангиопластики.

В рандомизированное исследование FAME включались больные с многососудистым поражением, которым проводилась плановая ангиопластика. Половине больных стентировали все анатомически значимые стенозы > 50%, другой половине -- только те стенозы > 50%, в которых относительный резерв коронарного кровотока (FFR, fractional flow reserve) был 0,80 и меньше.

Во второй группе было имплантировано почти в полтора раза меньше стентов и почти на столько же уменьшилось число вместе взятых смертей, инфарктов и повторных реваскуляризаций. Продолжительность наблюдения составила 1 год, всего в исследовании участвовало 1005 больных. В первой группе одному больному было имплантировано в среднем 2,7 стента, во второй -- 1,9 стента.

Интересно при этом, что измерение относительного резерва коронарного кровотока во всех "анатомически значимых" стенозах уменьшало общую стоимость коронарной ангиопластики.

[MGilarov]

Интересно, что в наших палестинах стентируют стенозы от 70%. Интересно, сколько стентов позволяет сэкономить подобный подход?

[AOkhotin]

Хм. Не уточняется по диаметру или по просвету, а ведь 50% стеноз по диаметру -- это 75% по просвету. Может быть кто-нибудь из ангиографистов пояснит?

[Сергей]

По диаметру, традиционно

[Абугов]

Цифры - лукавая вещь. Речь, естественно, идёт о диаметре. Однако, покажите один стеноз десяти разным ангиографистам и вы услышите 12-ть разных цифр. Всё это не более, чем впечатление специалиста о значимости стеноза. 50% - значимый, но не очень выраженный. 75% - значимый и выраженный. 90% - очень выраженный. 99% - почти окклюзия. Называя цифру мы не подразумеваем точное количественное измерение, а лишь наше отношение к тому, что мы увидели

[avtandil]

измерения степени стеноза действительно вещь лукавая. Тем более, что в повседневной практике используется лишь цифровая ангиография или измерение на глаз (eyeball), а глаз у разных ангиографистов - разный. Цифровая ангиография вроде бы более объективно (чем измерение на глаз) дает степень стеноза по диаметру, а по площади измерения исходит из допуска, что просвет сосуда имеет форму круга, что в действительности не совсем так. В этом случае, более объективным (и более дорогим и труднодоступным в каждодневной работе) является ИКУЗ. Для наглядности совсем недавный пример.

На глаз стеноз более 50%, но менее 70%. При цифровой компьютерной ангиографии получается издевательская цифра - 49% по диаметру (не хватает всего 2% до значимости), а по площади - 75%. Вроде по площади должен быть значимый стеноз, а вот на ультразвуке стеноз по площади получается около 64% (намного меньше) и информация о бляшке и просвете гораздо больше. Но и что делать с этой бляшкой?. По ИКУЗ получается незначимый, по цифровой ангиографии тоже пограничный стеноз около 50%, а клиники нет. По FFR видимо также будет незначимым. Но где гарантия, что через некоторое время эта стабильная фиброзная бляшка (по ИКУЗ) не превратиться в нестабильное создание и вызовет огромный передный ИМ с вытекающими отсюда последствиями. Но в любом случае интервенционисты будут чисты, поскольку и по цифровой ангиографии, и по ИКУЗ и видимо по FFR не было показаний для стентирования.
Кстати, если прочесть study design в FAME выходит, что показания к стентированию определялись по степени стеноза at least 50%, что не очень корректно. Если бы брались стенозы 75% и более вопросов бы не было, поскольку эти стенозы точно гемодинамически значимые (что подтвердило бы и FFR). Речь в этом исследовании видимо идет о "пограничных" стенозах (50-75%), таких как в приведенном примере - делать или не делать?
Именно при таких стенозах у интервенционистов срабатывает oculo-stenotic рефлекс и, как следствие, неоправданная металлизация артерии

[Абугов]

Но где гарантия, что через некоторое время эта стабильная фиброзная бляшка (по ИКУЗ) не превратиться в нестабильное создание и вызовет огромный передный ИМ с вытекающими отсюда последствиями.

Гы-гы-гы! А где гарантия, что стент не тромбируется, с вытекающими последствиями? А где гарантия, что не возникнет рестеноз, процентов эдак 90? И, вообще, где гарантия, что стентирование такого стеноза лучше, чем таблетка аспирина?

P.S. Авто! Привет, давно не виделись.

[avtandil]

Привет Старик! надеюсь у тебя все хорошо! В твоих словах конечно есть истина, но смею утверждать (не приведя данные известных ранддддоооммизированных исссследований) что при референсном диаметре артерии 4,17мм и длине стеноза всего 6мм, стент (конечно же следует BMS) тромбируется чрезвычайно редко (риск тромбоза, наверное, меньше, чем риск разрыва бляшки на таблетках), а рестеноз также не более 5-7% (а то и все 0%). По этому, в этом конкретном случае, стент наверное лучше чем таблетка. Но позволяет ли FAME стентировать это?

p.s. вообще мое мнение на счет этого FAME несколько скептическое. Есть вопросы к дизайну иследования, не совсем ясно, что конкретно входило в понятие многососудистое поражение и, наконец, как результаты повлияют на практическую работу.

[Абугов]

Спасибо, Автоша! У меня всё отлично. В понедельник выбираем директора. Все мысли заняты этим.
По сабжу: риск "осложнения" стабильной бляшки весьма низок (см. Кураж, например). К фуфырю тоже отношусь весьма спокойно. Большое количество случаев ложно- положительных и ложно- отрицательных результатов. ИМХО - инструмент более научный, чем практический.
Такие стенозы (если нет давления комплекса обстоятельств) не стентирую.

[avtandil]

а кто фаворит? если не секрет. Говорят что выбор между Милановым и Дземой. у кого больше шансов?

что касается natural course этой бляшки, то давно известно, что 80% разорванных бляшек - эксцентрические. В этом примере бляшка абсолютно явно эксцентрическая, что видно как на ангио, так и на ИКУЗ. Поэтому, что более безопасно в этом случае - таблетка или стент это большой вопрос. Я думаю, риск осложнения этой бляшки довольно высок в ближайшие примерно 3 года, а отдаленная безопасность стента в этом месте приближается к 100% (большой диаметр артерии, короткий стеноз, хорошее дистальное русло).

p.s. локализация бляшки довольно опасная, чтобы пациента обнадежить о безопасном существовании на будущее только на таблетках. Согласен, что при MLD 2,12мм, стенозе - 49% по диаметру и 63% по площади по ИКУЗ показания к стентированию class 1C, но мне кажется, что все таки эти показания обоснованы прежде всего локализацией стеноза.

[rsp]

пропустил я как-то эту замечательную дискуссию, хоть и с некоторым опазданием, но все-таки поделюсь своими небольшими познаниями.
Общепринятый в настоящее время cut-off при ангиографически пограничных стенозах (40-70%), дополненных показателями IVUS и FFR следующий:

Ствол ЛКА: >=6.0 mm2 (IVUS) и 0.75-0.8 (FFR)
Проксим. и средн. сегменты ПМЖА: >=4.0 mm2 (IVUS) и 0.75-0.8 (FFR)
Проксим. и средн. сегменты ОА: >=4.0 mm2 (IVUS) и 0.75-0.8 (FFR)
Проксим. и средн. сегменты ПКА: >=4.0 mm2 (IVUS) и 0.75-0.8 (FFR)
Если меньше указанных цифр - реваскуляризируем, если выше/равно - отношение польза/вред/цена для пациента или страховой компании не самые оптимальные.

Касательно пациента - площадь обведенного внутреннего просвета - 4.1мм2+пациент асимптомный+ ангиографически пограничный стеноз, имхо, все показания для ОМТ или для функциональной оценки значимости с помощью FFR.

[avtandil]

Не зря в вышеуказанной дискуссии был обозначен консенсус - цифры вещь лукавая. Теперь представим такую ситуацию: средний референсный диаметр ПМЖА по ИКУЗ в проксимальном сегменте 2,5мм (может же быть такое). По строгой формуле рассчета площадь поперечного сечения равна примерно 6,3мм2 (S=пD2/4). Точность этой формулы никто не может оспорить (математика все же точная наука). Теперь при внутреннем просвете 3,8мм2 (которая меньше 4,0мм2) мы должны ведь реваскуляризировать. Но при среднем референсе 2,5мм (по ИКУЗ) это составит примерно 39,7% стеноза по площади (даже учитывая эффект Glagow, который при такой степени стеноза еще не наступает)и в дополнении FFR может составить "пограничные" 0,75 (что вполне может быть и ложно-положительным). Ну и вы будете ставить стент при такой степени стеноза, несмотря на то, что поперечная площадь 3,8мм2 меньше 4,0мм2, при котором надо делать реваскуляризацию?
Ранее A.Colombo также пытался выработать определенные ИКУЗ критерии для оптимального стентирования (помнится были такие критерий исследования MUSIC). Ну и где же эти критерии сейчас?
Медицина (в отличие от других естественных наук) эмпирическая, а не точная наука. А все эти критерии - попытки привнести элементы точности - т.е. какой-то управляемости и прогнозируемости, что практически всегда заканчивались неудачей. Даже применение многочисленных статистических инструментов не могут гарантировать точность прогноза лечения, рекомендованного тем или иным исследованием. Поэтому и придумали классы по опрелелению показаний к PCI -начиная от больших и статистически доказуемых исследований кончая до экспертных мнений, поскольку бесконечная вариабельность поражений просвета артерии не дает возможность стандартизировать лечение.

P.S. а на счет "палочки-выручалочки", коим представляется FFR, я вполне согласен с Абуговым - это больше научный, а не практический инструмент с множеством ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов.
а в приведенном примере ППС - 4,1мм2, что на 0,1мм2 больше "рекомендуемого". Но процесс обвода процесс субьективный, и если дрожит рука, то можно получить и на 0,2мм2 больше или меньше (или в зависимости от того, хочешь ли ты поставить стент или нет).

[rsp]

Согласен полностью с Вами, Автандил Михайлович - цифры могут врать и смоделировать противоречивую ситуацию в медицине как правило не составляет труда. Безусловно никто не является сторонником математического и количественного подхода в этой проблеме. Данные игрушки (надо сказать достаточно старые и частично заново реинкарнированные в вышеупомянутом исследовании) являются лишь маленьким составляющим (отнюдь не основным) для принятия клинического решения о необходимости реваскуляризации. Имхо, в первую очередь клиника и объективизация ишемии и лишь затем окулостенотические рефлексы, дополненные в случае сомнения IVUS и FFR. если пациент асимптомен исходно - то данной проблемы с окулостенотическим рефлексом не должно просто возникать, т.к. фактически нет показаний к катетеризации (нет картинки - нет рефлекса).

Но процесс обвода процесс субьективный, и если дрожит рука, то можно получить и на 0,2мм2 больше или меньше (или в зависимости от того, хочешь ли ты поставить стент или нет).

100% правда. Кстати, на мой субъективный взгляд, что лишний раз подчеркивает высокую субъективность метода, приведенная IVUS картинка не совсем точно совпадает с зоной интереса на ангиографии. Имхо, на 6 часах лоцируется устье боковой ветки, которое частично обведено как часть просвета исследуемой артерии. Более того, смущает месяцеобразная структура за пределами артерии на 4-8 часах, что можно посчитать за Great Cardiac Vein, а исследуемую зону за участок огибающей артерии... и т.д. и т.п. Как любит шутить Сергей Александрович, когда ультразвуковики пытаются нам доказать, что в этом черно-белом-сером хаосе они что-то видят: "...ультразвук - это лженаука..."

[avtandil]

"...ультразвук - это лженаука..."

Вижу обиженные лица наших УЗИ-экспертов (Интересно, что думает Макс).

Но давайте собственно к FAME. Вот несколько вопросов к исследованию:
1. как видите дизайн исследования содержит по крайней мере одну спорную деталь. Для включения в исследование достаточно оценка стеноза "на глаз" (никакой мало-мальски объективизации - если не ИКУЗ, хотя бы QCA. QCA элементарно делать и занимает несколько секунд). Так вот, Нью-Йоркский глаз один и тот же стеноз оценит на 30%, а европейский на 50% и получается, что по европейскому глазу надо включать в исследование поскольку на глаз он более 50%.

2. Я привел один из примеров КАГ, включенных в исследование и почему-то названным "многососудистым" поражением. Скажите, только честно, на глаз сколько будет поражение в ПМЖА? а вот на рисунке голландский глаз оценивает стеноз в ПМЖА как 50%. А вы сколько дадите? Еще один вопрос: этого б-го можно рассматривать вообще как многососудистого?

3. Критический стеноз в ОА не в счет. Но стеноз в ПМЖА (на мой глаз где-то 20%) вообще требует ли рассмотрения стентировать или не стентировать? или стенозы в ПКА. Другими словами, есть ли необходимость в получении дополнительных данных в пользу или против стентирования?. Конечно-же в этих точках ожидаемо FFR>0,8. И без FFR его никто в реальной жизни не рассматривал бы на стентирование. А зачем делать для обоснования стентирования ОА FFR?

4. И после всего этого авторы гордо замечают, что FFR помог в этом случае сэкономить 5.000 евро, поскольку поставили только один стент, вместо четырех. А вы бы сколько поставили (и без FFR)? Получается, что если не FFR все бы стентировали ПМЖА и два стеноза в ПКА, а на основании FFR получены объективные доказательства в пользу только одного стента. Не знаю даже как все это понять.

Какие будут комментарий.

[Сергей]

Ой и правда...
Если отвлечься от всяких "фуфырей", я бы оценил как значимый (который бы стентировал при соотв. показаниях) один стеноз - в LCx, в RCA - пограничные (эксцентричные 50 или менее %), в LAD без комментариев...

Ну а если отвлечься от "ангиоглаза" для чего то же придумали и производят FFR девайс, нужно обоснование и продажи (ИМХО), конечно он нужен, но не у всех... Тем более, что у пациентов с ОКС данная технология не совсем "работает"...