послеоперационный больной

[Света]

Сложная ситуация - буду очень признательна за совет.
Мужчина 54лет, безвредных привычек, ИМТ 28, считал себя здоровым до 12. 2008г. 2.12. развивается ангинозный приступ:на эхо-кг расслаивающаяся аневризма аорты. 10.12 2008 прооперирован в клинике г Москвы: протез АК и восходящего клапана аорты. Хр вирусный гепатит С. Контрольного ЭХО и анализов нет (гемоглобин при поступлении 110 г/л)
24.12.08 на приеме в поликлинике жалобы на одышку при умеренной нагрузке,першение в горле в течение дня: подкашливание. Температура 36.6. периферических отеков нет. дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 68 в мин АД 110/70. Живот мягкий, б/б.
Анализы:ОАК 27.12: гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 10, СОЭ 40 мм/ч
ОАМ:уд вес 1020, эритр сплошь в поле зрения, лейкоциты 4-8, белок 3 промиля
б/х: креатинин 280, мочевина 27, мочевая к-та 530, АСТ 0,14, АЛТ 0.11
МНО 1.63
ЭХО: жидкость в полости перикарда до 800мл.
30.12.2008 в кардиохирургии г Москвы: пункция перикарда, удалено 400мл жидкости, со слов жены пациента невоспалительная.Назначен триампур, фуросемид, А\б (названия не помнят), варфарин 2т, нурофен
Со 2.01.09 температура 37.2-37.6 к вечеру, незначительный насморк, явной интоксикации нет, дизурических явлений нет, отеков нет. Осмотр: ЧСС 100, АД 110/70. тоны ясные.ОАМ 13.12.09: белок. сплошь эритр, лейк 4-5.ОАК: гем-н 100, лейк 15, СОЭ 70, Б/х: креатинин 200, ЭКГ: син ритм, норм ЭОС, эхО 13.12.09: протез функ-т нормально, жидкости нет. УЗИ почек: диффузные изменения. Кардиохирургом назначен сумамед, полиоксидоний,триампур, фуросемид, варфарин. Что это: инфаркт почки (но нет болей в поясничной области, повышения АД), острый гломерулонефрит(аутоиммунный перикардит. ХПН)? Пациент настроен кардиохирургом против госпитализации: операция сложная, а в районной больнице, не имея опыта ведения послеоперационных больных, залечат. Что делать?
1. увеличить дозу варфарина (МНО 1,7)?
2. иммунодепрессанты?
3. продолжить НПВС, сумамед, фуросемид (диувер)?

[AOkhotin]

Кардиохирургом назначен сумамед, полиоксидоний,триампур, фуросемид, варфарин. Что это: инфаркт почки (но нет болей в поясничной области, повышения АД), острый гломерулонефрит(аутоиммунный перикардит. ХПН)? Пациент настроен кардиохирургом против госпитализации: операция сложная, а в районной больнице, не имея опыта ведения послеоперационных больных, залечат. Что делать?
1. увеличить дозу варфарина (МНО 1,7)?
2. иммунодепрессанты?
3. продолжить НПВС, сумамед, фуросемид (диувер)?

От какой болезни назначены указанные средства?
Если удаленная жидкость -- не кровь, мог иметь место постперикардиотомический синдром. В таком случае ибупрофен (нурофен) -- вполне логично.
Имеется гематурия и, возможно, протеинурия. Повышение кретанина могло быть транзиторным и связанным с АИКом. Полиоксидоний мировой медицине неизвестен. Показания к мочегонным и азитромицину (сумамеду) сомнительны.
Я бы считал нужным повторить креатинин сыворотки, суточный белок в моче и найти причину гематурии. ЭхоКГ в динамике, чтобы исключить повторное накопление жидкости.

[Света]

С 2.01.09 температура 37.5 ( повод для назначения сумамеда ?). Через 2 дня будут анализы - напишу. Спасибо большое за помощь!!
___________________
с уважением Пахомова СВ

[Света]

20.01.09:
эхо: ЛП 5.0*5.6, КДР 5.6. МЖП 1.3 ЗСЛЖ 1.4 ФВ 64%, следы жидкости в перикарде.
МНО 2.0
ОАК: гемоглобин 90 лейкоциты 12.4 СОЭ 77
пр нечипоренко: лейкоциты 3.7, эритроциты 5.8
суточный белок в моче: 0.165
креатинин 186 мочевина 18 (29.12.08 креатинин 286)
20.12.09: состояние относительно удовлетворительное. температура 4 дня в норме (сегодня прекратил прием сумамеда). ЧСС 100 систолический шум на основании сердца. АД 110/70. отеков нет.
Принимает фуросемид 40 мг через день, конкор 2.5мг, варфарин 2.5мг, нурофен форте 1т 2р\день.
Лечить анемию? или гематурию? или это нормальная лабораторная динамика после операции? заранее спасибо за помощь.

[OlegZinovyev]

Принимает фуросемид 40 мг через день,...нурофен форте 1т 2р\день.

с какой целью сейчас? И почему фуросемид через день (если показан)? Вам не стали доступны данные обследования до оперативного вмешательства (в т.ч. лабораторные данные)? Проводили ли исследования с контрастом? Электролиты есть возможность определить? Общий белок и фракции (альбумин)?
Для рекомендации по лечению анемии необходимо уточнить её природу: если доступны анализ крови на автоматическом анализаторе, железо крови, ОЖСС.
И что такое

УЗИ почек: диффузные изменения.

? М.б. есть хотя бы размеры?

[Света]

понимаю, что поступаю не корректно, но следую назначениям кардиохирурга. В анамнезе хр простатит, анализ мочи 2006: уд вес 1015 , лейк 1-3, эритр 0-1 в поле зрения, ОАК 2006г: гемоглобин 130 г/л. первый анализ крови при поступлении 08.12.08: гемоглобин110 г/л. Белок крови 67 г/л, сывороточное железо будет завтра. Электролиты не определяем. Проблема в том, что пациент чувствует себя удовлетворительно, и настроен против госпитализации в районную больницу. Попробую уговорить на госпитализацию в урологию. Спасибо.
____________________________
с уважением, Пахомова СВ

[Света]

23.02.09
Состояние больного относительно удовлетворительное, наблюдается амбулаторно. ЧД 16 в мин, ЧСС 74 в мин, АД 140/90мм рт ст. Явлений НК нет. Одышка при значительной нагрузке.
Обследования:
ОАК: гемоглобин 80 г\л, лейкоциты 7,0, СОЭ 80 мм/ч
ОАМ: белок 0.099, лейк 2-4, эритр значит количество
Б/Х: белок 80г/л, креатинин 124, сыв железо 15,6
УЗИ аорты и подвздошных артерий: расслоение аорты с переходом на правую почечную и подвздошную артерии.
В настоящее время принимает: конкор 5мг, варфарин 2,5мг (МНО 2.1), нурофен форте 1т/д, сорбифер дурулес 1т/д.
Спасибо за поддержку.

[Pyankov Vasily]

23.02.09
Состояние больного относительно удовлетворительное, наблюдается амбулаторно. ЧД 16 в мин, ЧСС 74 в мин, АД 140/90мм рт ст. Явлений НК нет. Одышка при значительной нагрузке.
Обследования:
ОАК: гемоглобин 80 г\л, лейкоциты 7,0, СОЭ 80 мм/ч
ОАМ: белок 0.099, лейк 2-4, эритр значит количество
Б/Х: белок 80г/л, креатинин 124, сыв железо 15,6
УЗИ аорты и подвздошных артерий: расслоение аорты с переходом на правую почечную и подвздошную артерии.
В настоящее время принимает: конкор 5мг, варфарин 2,5мг (МНО 2.1), нурофен форте 1т/д, сорбифер дурулес 1т/д.
Спасибо за поддержку.

А причина расслоения аорты выяснена? Исходно был тип II по De Bakey?

[Pyankov Vasily]

23.02.09
...УЗИ аорты и подвздошных артерий: расслоение аорты с переходом на правую почечную и подвздошную артерии...

Смотрел сегодня пациента с De Bakey III. Живет уже 3 года в стабильном состоянии.