ГКМП у 40-летнего

[Максим Осипов]

40-летний мужчина из Вологды с жалобами на приступы сердцебиения после употребления больших количеств алкоголя. Приступы проходят самостоятельно. По-видимому, это пароксизмы мерцательной аритмии. Ставили диагноз WPW (безо всяких видимых оснований), пароксизмальной ЖТ (на ЭКГ не зарегистрированной). Наконец, в Вологде выполнили ЭхоКГ и нашли ГКМП. Лечения не получал.

[Борис Давыдов]

Впечатление, что в апикальной проекции преобладает гипертрофия задне-боковой стенки....хотелось бы увидеть парастернальные сечения ЛЖ по коротной оси

[Максим Осипов]

Отец больного умер внезапно в 60 лет, дядя (брат отца) -- в 50 лет.

[Максим Осипов]

Интересно, что диастолическая функция ЛЖ была совершенно нормальной.

[Максим Осипов]

А вот такой была у него ЭКГ.

[Максим Осипов]

Потом больному был назначен Конкор (бисопролол) в дозе 10 мг и мы решили провести ему стресс-ЭхоКГ. Однако на этот раз у него уже в покое появилась обструкция выносящего тракта ЛЖ (см.), и от стресс-ЭхоКГ мы отказались. Прошу обратить внимание на то, как изменилась ЭКГ больного.

Также заметно выросла митральная недостаточность и удалось измерить ее градиент. Он оказался равен 180 мм рт. ст. Систолическое АД при этом составляло 140 мм рт. ст., а градиент в LVOT 60 мм рт. ст. Таким образом,
систолическое АД + градиент в LVOT оказался примерно равен сумме градиента между ЛЖ и левым предсердием + давление в ЛП (это к давней дискуссии о скорости MR при ГКМП).

[Максим Осипов]

А вот посмотрите, пожалуйста, как изменилась ЭКГ больного с появлением обструкции в покое.
Конкор отменили, дали метопролол, 200 мг/сут, тоже без эффекта, сейчас добавили к метопрололу дилтиазем, 180 мг/сут.

[Борис Давыдов]

Интересно, что диастолическая функция ЛЖ была совершенно нормальной.

Ну не "совершенно" положим: волна Е выявляет асимметрию с преобладанием Tdec...скорость пика А относительно высока...допплер потока легочных вен выявляет практически равные скорости как в систоле, так и в диастоле...

Назначении комбинации 200 мг метопролола + 180 мг дилтиазема я бы назвал "смелым"....оправдано ли...? Я конечно понимаю все неприятности от обструкции в покое, но сознательно вызывать ятрогенные возможные проблемы от данной комбинации...

[ИГ]

1. Если у него приступы мерцательной аритмии, Вы не хотите вместо дилтиазема попробовать дизопирамид?
2. А дефибриллятор поставить реально?

Вот, кстати, к слову пришлось...

[Борис Давыдов]

...."переднее систолическое движение стало более заметным"...

Не вижу в четырехкамерной проекции-)...как то привык оценивать ПСД в парастенальной проекции длинной оси ЛЖ...не игнорируя М режим-)
При этом я понимаю, что Допплер снимает все сомнения, Максим Александрович, но применительно к демонстрируемому В-скану - не вижу-)

[Максим Осипов]

...."переднее систолическое движение стало более заметным"...
Не вижу в четырехкамерной проекции-)

Кажется, яснее и видно быть не может. Посмотрите на картинку, надеюсь, она поможет.
Про комбинацию метопролол+дилтиазем: чего, по Вашему мнению, следует бояться? ЧСС пока что даже не уредилась...
Илья, за МРТ спасибо, сильное впечатление. Для дефибриллятора вроде нет показаний, да и не очень реально. Дизопирамид -- первое, о чем подумал, но, оказывается, что и дизопирамид -- не очень реально. Пока, во всяком случае, я его не нашел.

[Борис Давыдов]

Стоп-кадр конечно красивый...однако стрелка, по-моему, указывает не на ПСМК, а на ее хорду. Кстати, подскажите, пожалуйста, как "управлять" видео, размещенными на сайте (просмотреть "петлю").

Что до комбинации БАБ и БКК - вспоминается пара случаев, когда вызывали на экстренную ВЭКС.

Про "исчезновение" из арсенала ритмилена не слышал...неужели?!-

[ИГ]

...." Для дефибриллятора вроде нет показаний, да и не очень реально.

Согласитесь, что этого мы пока не знаем, по крайней мере - на основании предложенных результатов: ещё не известно, есть ли у больного ЖТ, а также - что происходит с АД при нагрузке. Не видел какая точно толщина МЖП, но похоже - около 25-30 мм... Некоторым (не мне, впрочем) достаточно было бы двух внезапно-умерших близких родственников.

А нереально - это другое дело. Если так оно дальше пойдёт, то скоро и в США будет нереально.

[ИГ]

кстати, ещё к слову пришлось....

[MGilarov]

Можно попробовать отправить пациента на генетическое типирование. Если выявится ген, связанный с высоким риском внезапной смерти, можно пытаться получить квоту на ИКД. Причем, пациенту подойдет самый простой - "air bag"
P.S. Как насчет кордарона?