Еще одна митральная недостаточность
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 415
- Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
- Откуда: питер
- Контактная информация:
Неужели контроль ЧСС, гипертензии, и редукция объема ЛЖ не смогут вернуть МР к приемлемой для консервативного ведения величине? Есть ли шансы на это? Ведь избыточной площади створок вследствие миксоматоза нет, пролапса нет, избыточной длины хорд и их отрыва нет, ишемической дисфункции папиллярных мышц вроде тоже нет, хотя это необходимо исключить....
если больная в возрасте 58 лет , ей показана коронарография перед операцией, что вполне безопасно сделать в день вмешательства.
по поводу ожирения замечу, что 125 кг при 160 см - это индекс массы более 40 (ожирение 3 ст.), соответственно - риск осложнений на всех этапах операции, начиная от индукции анестезии (риск аспирации, трудной интубации, гипоксемии), продолжая трудностями чреватыми осложнениями при катетеризации сосудов, техническими сложностями для хирургов в связи с затрудненной визуализацией, продленной ИВЛ с риском пневмонии, пневмоторакса, колебаниями сахара крови, нестабильностью грудины в п/опер периоде вследствие как инфекции, так и чисто механических причин - с вероятностью проведения повторного остеосинтеза грудины....
К сожалению Euroscore не учитывает морбидного ожирения, кстати как и кахексии перед операцией, что вероятно будет скоро пересмотрено, т.к. в этом году собирались проделать большой сбор данных для апдейта калькулятора.
Тем не менее, эти факторы рассматривались в обычной хирургии и они существенно повышают периоперационный риск. В частности морбидное ожирение приводит к повышению риска ТГВ и ТЭЛА в два раза, особенно в купе с длительной иммобилизацией, хотя эта проблема успешно решается мерами по профилактике тромбоза.
В общем, жаль, что ей не удается похудеть.
Кстати если все-таки функция ЛЖ poor, то риск уже 5.97%
если больная в возрасте 58 лет , ей показана коронарография перед операцией, что вполне безопасно сделать в день вмешательства.
по поводу ожирения замечу, что 125 кг при 160 см - это индекс массы более 40 (ожирение 3 ст.), соответственно - риск осложнений на всех этапах операции, начиная от индукции анестезии (риск аспирации, трудной интубации, гипоксемии), продолжая трудностями чреватыми осложнениями при катетеризации сосудов, техническими сложностями для хирургов в связи с затрудненной визуализацией, продленной ИВЛ с риском пневмонии, пневмоторакса, колебаниями сахара крови, нестабильностью грудины в п/опер периоде вследствие как инфекции, так и чисто механических причин - с вероятностью проведения повторного остеосинтеза грудины....
К сожалению Euroscore не учитывает морбидного ожирения, кстати как и кахексии перед операцией, что вероятно будет скоро пересмотрено, т.к. в этом году собирались проделать большой сбор данных для апдейта калькулятора.
Тем не менее, эти факторы рассматривались в обычной хирургии и они существенно повышают периоперационный риск. В частности морбидное ожирение приводит к повышению риска ТГВ и ТЭЛА в два раза, особенно в купе с длительной иммобилизацией, хотя эта проблема успешно решается мерами по профилактике тромбоза.
В общем, жаль, что ей не удается похудеть.
Кстати если все-таки функция ЛЖ poor, то риск уже 5.97%
Евгений Хоменко, ЛОКБ
-
- Сообщения: 5
- Зарегистрирован: Пт июн 29, 2007 5:24 pm
Re: Еще одна митральная недостаточность
На сколько значительная? Как много метров теперь преодолевает?AOkhotin писал(а): ........ На фоне медикаментозного лечения значительная положительная динамика.
В общем, согласен с M. Maysky, а т. к. через несколько месяцев тётя всё равно не похудеет, то после пластики симультантно можно забацать ещё одну - абдомино (фартучек получиться солидный), присовокупив липосакцию. Излечим пациентку на все сто!
я согласна с мудрыми рассуждениями Евгения Хоменко. Проголосовала за консервативную тактику. Но.
Но: мы должны быть УВЕРЕНЫ, что причина митральной регургитации именно тахисистолия желудочков, которая наравне с артериальной гипертензией привели к дилатации ЛЖ. Т.е., как было замечено ранее, ремоделирование ЛЖ в следствие аритмии напару с гипертоническим сердцем. Возможно, всё и началось именно с гипертонии и является финалом гипертонического сердца.
Всеобщее внимание привлекло ожирение. Чем оно так трагично для этой больной? Поддержанием АГ, гиперволемии?
Если только вышеперечисленные факторы повинны в МН, то можно пока ограничиться консервативной тактикой и оценить позже ЭХО-картину. Не факт, что не обойтись в будущем без пластики.
И всё же смущает выраженность митральной недостаточности, только ли вышеперечисленные факторы виноваты в ней?
Необходимо убедиться, что нет других причин для дилатации ЛЖ, МН.
По крайней мере, КАГ могла бы быть выполнена уже сейчас.
Но: мы должны быть УВЕРЕНЫ, что причина митральной регургитации именно тахисистолия желудочков, которая наравне с артериальной гипертензией привели к дилатации ЛЖ. Т.е., как было замечено ранее, ремоделирование ЛЖ в следствие аритмии напару с гипертоническим сердцем. Возможно, всё и началось именно с гипертонии и является финалом гипертонического сердца.
Всеобщее внимание привлекло ожирение. Чем оно так трагично для этой больной? Поддержанием АГ, гиперволемии?
Если только вышеперечисленные факторы повинны в МН, то можно пока ограничиться консервативной тактикой и оценить позже ЭХО-картину. Не факт, что не обойтись в будущем без пластики.
И всё же смущает выраженность митральной недостаточности, только ли вышеперечисленные факторы виноваты в ней?
Необходимо убедиться, что нет других причин для дилатации ЛЖ, МН.
По крайней мере, КАГ могла бы быть выполнена уже сейчас.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Евгению по поводу ожирения и Евроскора:
Евгений! Насколько я понял, масса тела входила в список изначальных параметров при выработке Евроскора, но оказалось, что этот показатель не обладает независимой прогностической значимостью, поэтому в калькулятор он не попал. Я верю Вам, что с толстыми трудно иметь дело, но влияет ли это реально на смертность? Этот вопрос специально ставился в нескольких исследованиях, и во всех них оказалось, что морбидное ожирение в общем не влияет на исход кардиохирургических операций.
Чтобы не быть голословным:
1, 2, 3, 4.
По поводу больной:
Положительная динамика такова, что больная не просыпается от одышки по ночам. Подымается на третий этаж с одной остановкой.
По поводу тяжести митральной недостаточности:
Расчет ERO по PISA дает около 40 мм2, что собственно на грани умеренной и тяжелой. Однако струя крайне эксцентричная, что делает, во-первых, оценку на основании PISA менее достоверной, а во-вторых, вторичный характер митральной недостаточности менее вероятным (при вторичной митральной недостаточности струя чаще бывает центральной).
Мне кажется, что решение по данной больной надо принимать на основании тяжести митральной недостаточности, которая оказалась не такой тяжелой, как кажется на первый взгляд (на основании несмыкания створок), а не на основании ожирения.
Можно сформулировать вопрос так: если бы не было ожирения, изменилась ли бы Ваша тактика, уважаемые коллеги?
Результаты повторного ЧП-ЭХО обязательно выложу, когда они появятся.
Евгений! Насколько я понял, масса тела входила в список изначальных параметров при выработке Евроскора, но оказалось, что этот показатель не обладает независимой прогностической значимостью, поэтому в калькулятор он не попал. Я верю Вам, что с толстыми трудно иметь дело, но влияет ли это реально на смертность? Этот вопрос специально ставился в нескольких исследованиях, и во всех них оказалось, что морбидное ожирение в общем не влияет на исход кардиохирургических операций.
Чтобы не быть голословным:
1, 2, 3, 4.
По поводу больной:
Положительная динамика такова, что больная не просыпается от одышки по ночам. Подымается на третий этаж с одной остановкой.
По поводу тяжести митральной недостаточности:
Расчет ERO по PISA дает около 40 мм2, что собственно на грани умеренной и тяжелой. Однако струя крайне эксцентричная, что делает, во-первых, оценку на основании PISA менее достоверной, а во-вторых, вторичный характер митральной недостаточности менее вероятным (при вторичной митральной недостаточности струя чаще бывает центральной).
Мне кажется, что решение по данной больной надо принимать на основании тяжести митральной недостаточности, которая оказалась не такой тяжелой, как кажется на первый взгляд (на основании несмыкания створок), а не на основании ожирения.
Можно сформулировать вопрос так: если бы не было ожирения, изменилась ли бы Ваша тактика, уважаемые коллеги?
Результаты повторного ЧП-ЭХО обязательно выложу, когда они появятся.
-
- Сообщения: 5
- Зарегистрирован: Пт июн 29, 2007 5:24 pm
Моя тактика - идти в операционную и проводить анестезию, кардиохирурги только делают вид, что советуются и то очень редко.AOkhotin писал(а): Можно сформулировать вопрос так: если бы не было ожирения, изменилась ли бы Ваша тактика, уважаемые коллеги?
Моё мнение - если сохраняется тяжёлая МР, то показана хирургическая коррекция.
Как бы мы не рассуждали об ожирении и кахексии, влиянии этого на цифры Euroscore, как бы не занимались калькуляцией, ни то, ни другое не является противопоказанием к операции.
Отвлекаясь от темы, хочу выразить огромную благодарность за сайт от анестезиолога, начинающего постигать основы ЭХОКГ.
-
- Сообщения: 752
- Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
- Откуда: Boston
При таком ERO, МР достаточно тяжелая, чтобы решиться на операцию, если жесткий контроль ЧСС не приведет к улучшению функции ЛЖ и уменьшению МР. Я не знаю, является ли tachicardia-induced myopathy главным механизмом ее МР, но это безусловно самый обратимый механизм, и если контроль ЧСС не приведет к уменьшению МР, то надежда на успешное долгосрочное консервативное лечение будет крайне мала...AOkhotin писал(а): По поводу тяжести митральной недостаточности:
Расчет ERO по PISA дает около 40 мм2, что собственно на грани умеренной и тяжелой.
.......
Мне кажется, что решение по данной больной надо принимать на основании тяжести митральной недостаточности, которая оказалась не такой тяжелой, как кажется на первый взгляд (на основании несмыкания створок), а не на основании ожирения.
Можно сформулировать вопрос так: если бы не было ожирения, изменилась ли бы Ваша тактика, уважаемые коллеги?
Результаты повторного ЧП-ЭХО обязательно выложу, когда они появятся.
Еще один интересный вопрос: какая операция больше подойдет этой больной? У нас бы ей поставили довольно маленького диаметра кольцо (undersize) - так обычно делают при вторичной МР - и сделали бы крио или РЧ абляцию ЛП, чтобы убрать мерцательную аритмию, ну и зашили бы ушко ЛП. Естественно, +/- АКШ по результатам КАГ. Возможно ли сделать все это в том московском хирургическом центре, где гениальная интервенционная кардиология?
Согласен, что ожирение само по себе - не противопоказание к операции, хоть послеоперационный период и протекает хуже - так что решать придется по изменениям на лечении самой МР.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Михаил Викторович Майский
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Не уверен. Кольцо (или клапан)+АКШ - да. С аблацией - не уверен. Единичные случаи были.... Не знаю. Теоретически можно. А вот практически...Michael Maysky писал(а): У нас бы ей поставили довольно маленького диаметра кольцо (undersize) - так обычно делают при вторичной МР - и сделали бы крио или РЧ абляцию ЛП, чтобы убрать мерцательную аритмию, ну и зашили бы ушко ЛП. Естественно, +/- АКШ по результатам КАГ. Возможно ли сделать все это в том московском хирургическом центре, где гениальная интервенционная кардиология?
С.А. Абугов.
-
- Сообщения: 39
- Зарегистрирован: Вс окт 05, 2008 12:58 am
- Откуда: Петербург
Борис Валентинович, поделитесь, пожалуйста, своим опытом ведения больных с митральной недостаточностью. Кого и в каких случаях Вы лично посылаете на операцию?[/quote]
Уважаемый Максим Александрович! Мой личный опыт ведения больных с МН относится ко второй половине 80-х и началу 90-х в бытность руководства отделением инфарктной кардиологии с блоком кардиореанимации...полагаю, что комментарии "актуальности" этого опыта на сегодня не требуются-)
Тем не менее стараюсь и сейчас быть в курсе "событий" в меру возможности. С большим интересом слежу за дискуссией, ибо мнение целого ряда авторитетных авторов, к коим несомненно относитесь и Вы - мне крайне интересны.
P.S. Простите за задержку ответа (не всегда приходят уведомления почему-то)
С искренним к Вам уважением, Б.Давыдов
Уважаемый Максим Александрович! Мой личный опыт ведения больных с МН относится ко второй половине 80-х и началу 90-х в бытность руководства отделением инфарктной кардиологии с блоком кардиореанимации...полагаю, что комментарии "актуальности" этого опыта на сегодня не требуются-)
Тем не менее стараюсь и сейчас быть в курсе "событий" в меру возможности. С большим интересом слежу за дискуссией, ибо мнение целого ряда авторитетных авторов, к коим несомненно относитесь и Вы - мне крайне интересны.
P.S. Простите за задержку ответа (не всегда приходят уведомления почему-то)
С искренним к Вам уважением, Б.Давыдов
-
- Сообщения: 415
- Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
- Откуда: питер
- Контактная информация:
Количество исследований с похожими результатами впечатляет и провоцирует спокойствие в отношении ожирения как фактора неблагоприятного исхода после кардиохирургических операций.AOkhotin писал(а): Этот вопрос специально ставился в нескольких исследованиях, и во всех них оказалось, что морбидное ожирение в общем не влияет на исход кардиохирургических операций.
Тем не менее, мне не встречалось исследований подобного вида из российских клиник, что имеет на мой взгляд существенное значение в данном случае. Так как рекомендуемый т.н. multidisciplinary approach или increased attention в отношении толстых к сожалению не везде в России возможно.
Кроме того, в большинстве исследований речь идет о т.н. 30-ти дневной выживаемости или ранних осложнениях и смертности, вот например, иллюстрация того, что к этим данным нужно относиться, как минимум, осторожно:
The effect of obesity on mid-term survival following coronary artery bypass surgery
Помню пациента с лишним весом который после успешной операции на сердце умер на 60-й день вследствие сепсиса на фоне глубокой стернальной инфекции, после двух попыток хирургического лечения.
Рассуждая логически я не могу принять утверждение о том, что само по себе ожирение не является фактором повышения риска смерти (самое неприятное, что может быть), но при этом увеличивает риск развития осложнений, каждое из которых характеризуется определенной смертностью (причем инфекции грудины и не такой уж маленькой в зависимости от агрессивности лечебных подходов) - хотя, осознаю, что такие рассуждения больше из разряда упражнений в словесности... , по русски - словоблудие...
По поводу тактики - если нет ожирения, то при такой картине мне кажется шансы на эффективность медикаментозной терапии еще выше.
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Что Вы имели в виду, когда говорили о вероятной первичности МН, Вы хотели высказать какие-то конкретные предположения?Однако струя крайне эксцентричная, что делает, во-первых, оценку на основании PISA менее достоверной, а во-вторых, вторичный характер митральной недостаточности менее вероятным (при вторичной митральной недостаточности струя чаще бывает центральной).
С уважением к д-ру Охотину.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Хотел бы высказаться определенно, но к сожалению не могу. В данном случае ЧП-Эхо не дает ясного представления о том, чем вызвана митральная недостаточность. Однако при вторичной митральной недостаточности струя чаще бывает центральной, а не эксцентричной.
На некоторых петлях видно, что задняя створка как будто утолщена. Может быть это ревматизм?
На этой картинке видно, насколько эксцентрична струя:
На некоторых петлях видно, что задняя створка как будто утолщена. Может быть это ревматизм?
На этой картинке видно, насколько эксцентрична струя:
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Я думаю, здесь вопрос не в том, является ли фактором риска, а в том, является ли достаточно значимым фактором риска. Ожирение в Европе вообще не попало в Евроскор, а в России часто служит очень весомым, а иногда и решающим аргументом против операции. Вот такое вот discrepancy.евгений хоменко писал(а):Рассуждая логически я не могу принять утверждение о том, что само по себе ожирение не является фактором повышения риска смерти (самое неприятное, что может быть), но при этом увеличивает риск развития осложнений, каждое из которых характеризуется определенной смертностью (причем инфекции грудины и не такой уж маленькой в зависимости от агрессивности лечебных подходов) - хотя, осознаю, что такие рассуждения больше из разряда упражнений в словесности... , по русски - словоблудие...
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
На фоне медикаментозного лечения (карведилол, эналаприл, фуросемид, спиронолактон, варфарин) повторили TEE. Все стало сильно лучше. Так что, по-видимому, правы были те, кто считал, что с операцией спешить не следует. Митральная недостаточность по сумме всех признаков (площадь струи и ее направление, EROA, систолическое ДЛА, объем предсердия) среднетяжелая.