Еще одна митральная недостаточность

[AOkhotin]

Больная 58 лет, ожирение (135 кг при росте 160 см).
Жалобы на одышку при ходьбе (останавливается каждые 50 м), отеки голеней. Страдает высокой артериальной гипертонией, несколько лет мерцательная аритмия. На фоне медикаментозного лечения значительная положительная динамика.
Митральная недостаточность выявлена впервые, поскольку при трансторакальной эхокардиографии почти ничего не видно. При чреспищеводной эхокардиографии выявлена митральная недостаточность, выраженность ее от умеренной до тяжелой (с моей точки зрения ближе к тяжелой). Легочная гипертензия умеренная (45-50 мм рт. ст.).

[ИГ]

Я уже теперь опасаюсь комментировать о российских хирургических реалях Однако, проголосовал за 3. Сделал бы следующее, и не сомневаюсь, что Вы уже что-то похожее начали:

1. Дал максимальную дозу ИАПФ+ББ, и (если останется какое-нибудь АД) ещё спиронолактона
2. Убедился бы в том, что у больной при малейшей нагрузке пульс не подскакивает за 130 уд/мин
3. Подождал бы 3 месяца и повторил эхо в надежде на то, что ЛЖ уменьшится в размере

- Действительно ли систолическая функция ПЖ настолько плоха, как кажется из второй петли?
- А восстановить синусовый ритм не пробовали (шанс не лучший, естественно).

[AOkhotin]

Спасибо, Илья. Почему то Ваш голос не учтен, за третий вариант ни одного голоса. Кликните, пожалуйста, еще раз.

Больная, конечно, получает иАПФ, b-адреноблокатор и фуросемид. Пульс не подскакивает, чувствует себя лучше.
Систолическая дисфункция ЛЖ небольшая (ФВ около 50%), на второй картинке в петлю попала желудочковая экстрасистола. КСР около 4,5.

Синусовый ритм восстанавливать не пробовали, уж очень большое левое предсердие. Вопрос в том, чего собственно ждать? Необратимой систолической дисфункции ЛЖ?

[Максим Осипов]

Несколько соображений:

1. Ей надо очень сильно похудеть. Если помните, мы это настоятельно рекомендовали, но не вышло.

2. Когда видно на глаз, что створки не смыкаются, митральная недостаточность всегда тяжелая, так мы привыкли думать. Может быть, стоит переменить наше мнение? Д-р Майский, не молчите уже!

3. Если хирург не хочет оперировать, то не надо настаивать. Это мы уже проверили. Он может руководствоваться соображениями, не вполне ясными для нас, но все равно настаивать не надо.

[Michael Maysky]

Интересный случай.
Я бы хотел проголосовать за четвертый (из трех) вариант, аналогичный предложенному д-ром Гельфандом - интенсивное лечение (как вы, наверняка, уже и делаете) - включая очень жесткий контроль ЧСС, да и похудание, и если эффекта не будет, то пластика через несколько месяцев.
Случай действительно заставляет еще раз рассмотреть мои старые правила по оценке МР. Обычно, я считаю что при тяжелой МР эхографист всегда должен четко определить ее причину. Здесь причина МР не вполне очевидна (как, впрочем, и ее тяжесть - хорошо бы посчитать PISA, вроде для этого все есть - но измерять отсюда неудобно - и кровоток в легочных венах увидеть бы неплохо). Тем не менее, в качестве вероятной причины, стоит рассмотреть тахикардию с результирующей кардиопатией и расширением ЛЖ. ФВ с учетом выраженной МР снижена.

[евгений хоменко]

Согласен с Михаилом и Ильей по поводу необходимости агрессивной терапии гипертензии и контроля ЧСС (в разумных пределах), судя по картинке папиллярные мышцы съехали вниз и хорды ограничивают движение створок МК в систолу. Если кто-то возьмется делать пластику, то вероятно придется еще и объем ЛЖ уменьшать, и делать пликацию папиллярных мышц, что собственно увеличивает объем и риск операции. В случае эффекта от медикаментов дело вполне может ограничиться только пластикой МК , а то и вообще не потребуется.
Жаль, что в реальности все упирается в невозможность похудеть, без чего все рассуждения по большому счету носят характер теоретизирования.
Да и еще в пользу консервативного подхода, наверное, отсутствие явных механических нарушений (помимо подклапанного аппарата) в самом митральном клапане

[olgakdr]

а почему больная не может похудеть? Если у неё нет неуправляемого пищевого поведения, то ускорить снижение веса можно хирургическим путем. Например, лапароскопически установить управляемую систему желудочного бандажа.

[Борис Давыдов]

Проблема высосана из пальца...сорри-)
"Параметры" пациентки исключают оперативную коррекцию, ибо исход предопределен...
Медикаментозная терапия, за что я первый и проголосовал - единственно правильный и гуманный выбор

[Максим Осипов]

Проблема высосана из пальца...сорри-)

Борис Валентинович, что дает Вам основания выражаться столь, я бы сказал, определенно?

[Борис Давыдов]

Уважаемый Максим Александрович! С одной стороны - высокая степень риска оперативного воздействия...с другой - интенсивное консервативное лечение, на мой взгляд, имеет достойные шансы улучшить качество жизни пациентки.

[AOkhotin]

"Параметры" пациентки исключают оперативную коррекцию, ибо исход предопределен...

Уважаемый Максим Александрович! С одной стороны - высокая степень риска оперативного воздействия...

Расскажите, пожалуйста, как Вы оцениваете периоперационный риск? О каких параметрах идет речь? С учетом имеющихся параметров ЕвроСКОР дает 3,3%, это совсем немного.

...с другой - интенсивное консервативное лечение, на мой взгляд, имеет достойные шансы улучшить качество жизни пациентки.

Это утверждение применимо практически к любой митральной недостаточности.

[Борис Давыдов]

3.3% "на круг" - т.е. на все п/операц. осложнения? Согласен - цифра не высока.
Но я привык по старинке смотреть на конкретного пациента. И вот что в первую очередь приходится учитывать:
1) не менее трех лет страдает ФТП, стало быть даже небольшой период постельного режима после операции делает реально высокой вероятность т/эмболических осложнений.
2) выраженное ожирение - этот фактор значительно повышает другой риск - тяжелых бронхо-легочных осложений ближайшего п/операц. периода

А на "другой чаше весов" - методичный подбор лекарственной терапии (тем паче, что пациентка ранее не лечилась).

Только не обвиняйте меня в консерватизме...-))

[MGilarov]

3,3% - это если ее в Европе будут оперировать.

[AOkhotin]

Мерцательная аритмия, насколько мне известно, не служит фактором риска ТЭЛА, но служит независимым показанием к оперативной коррекции митральной недостаточности.

Что касается ожирения, то тут судить не могу. Знаю, что хирурги "не любят" толстых. По имеющимся данным, в Европе и Америке ожирение не служит фактором риска неблагоприятных исходов сердечно-сосудистой хирургии. Единственное, оно несколько удлиняет время на ИВЛ (типа, на 1 сутки) и слегка повышает риск инфекции операционной раны. На летальности это не сказывается.

Есть ли данные, что исход толстых больных в российской кардиохирургии "предрешен"? Есть ли какая-нибудь статистика?

Кстати, недавно в РНЦХ была прооперирована больная из Тарусы схожей комплекции (АКШ), с очень хорошим результатом.

[Максим Осипов]

я привык по старинке смотреть на конкретного пациента.

Сказано сильно. Хочется выдержать паузу, прежде чем ответить. Я, видите ли, не против аргумента "Experience, my friend". Борис Валентинович, поделитесь, пожалуйста, своим опытом ведения больных с митральной недостаточностью. Кого и в каких случаях Вы лично посылаете на операцию?