Аортальный стеноз у 22-летнего

[Максим Осипов]

Следом за 4-створчатым клапаном к нам вот уже второй раз за пару месяцев является одностворчатый.

Молодой человек, 22 года, без жалоб,
АД 154 / 90 мм рт. ст. Рост 175 см. Вес 95 кг.

При трансторакальной ЭхоКГ фракция выброса ЛЖ — 73%. КДО ЛЖ — 138 мл. Масса миокарда ЛЖ — 254 г. Индекс массы миокарда ЛЖ — 121 г/кв. м. Максимальный градиент давления через аортальный клапан — 78 мм рт. ст.; средний систолический градиент давления через аортальный клапан — 47 мм рт. ст.; площадь отверстия аортального клапана составляет 0,9 кв. см (по уравнению непрерывности потока). Аортальная недостаточность легкая. Постстенотическое расширение аорты. При чреспищеводной ЭхоКГ максимальный градиент между ЛЖ и аортой 83 мм рт. ст., средний — 53 мм рт. ст., постстенотическое расширение аорты до 47 мм. Коарктации аорты не выявлено.

Планиметрически площадь отверсти аортального клапана измерить не получилось, просвет каждый раз срезается косо.

Итак, что надо делать: 1) протезировать аортальный клапан, 2) протезировать аорту вместе с клапаном, 3) сделать дополнительные исследования (какие?), 4) повторить ЭхоКГ через полгода.

[Максим Осипов]

Еще картинки

[ИГ]

Максим - мне только кажется, или же турбулентность на цветном Допплере начинается ещё в LVOT? Покажите Допплер выносящего тракта. Как то слишком хорошо клапан открывается для такого градиента...

На протезирование клапана (или аорты) пока никаких показаний нет.

[Максим Осипов]

Клапан, как кажется, хорошо открывается, оттого что не удается провести срез через то место, где он плохо открывается.

[ИГ]

А теперь мне кажется что аортальная недостаточность не легкая, а по крайней мере - умеренная. Передняя створка митрального клапана прогибается при открытии. Всё равно протезировать при отсуствии симптомов не надо.

[Максим Осипов]

Про аортальную недостаточность: все же легкая, время полуспада градиента давления сильно больше 500 мс, обратного кровотока в нисходящей аорте нет. А то, что створка прогибается, указывает лишь на направление струи и все.

Про стеноз: а мне кажется, что протезировать надо. Симптомы -- дело ненадежное, у человека стеноз с рождения, он приучился жить так, чтобы не было симптомов. (Можно было бы, кстати, проверить proBNP...) Аорта уже расширилась до 47 мм, средний градиент за 50 мм рт. ст. Сколько еще ждать и чего?

[ИГ]

Можно его на велосипед посадить или на дорожку поставить ещё. Если он пройдёт, например, 12 МЕТ - Вы будете протезировать?

[Максим Осипов]

Ну вот я и советуюсь. С одной стороны, это явно тот случай, когда операция рано или поздно понадобится. Хотя, конечно, возникают вопросы: а ну как он не переживет операцию? А ну как у него будет эндокардит протеза или тромбоз или, наоборот, кровотечения от варфарина? С другой стороны, а ну как он умрет внезапно или аорта расширится до такой степени, что ее придется тоже протезировать? В общем, да, я за протезирование клапана прямо сейчас. Прошу высказываться.

[ИГ]

Если бы клапан не так подтекал, можно было бы посоветовать начать с балонной вальвулопластики, и таким образом отложить операцию. Но при такой регургитации это сомнительно.

А ещё есть такая вот статья...

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18498811

[Максим Осипов]

Прочел, спасибо. И регургитация-то не такая уж большая, но кто это все у нас ему будет делать?

[Michael Maysky]

Я бы планировал оперировать в скором будущем, и обязательно с протезированием аорты. Стеноз очень выраженный, с большой гипертрофией ЛЖ. Самое главное - при двустворчатых (и, полагаю, при одностворчатых) АК стенки аорты непрочные, пораженные особой аортопатией, и риск расслоения аорты почти так же высок, как при Марфане. Поэтому наши хирурги аорту выдвигают как еще более строгое показание к операции, чем просто выраженный АС. Конечно, пока АС бессимптомный, а аорта меньше 50 мм, официальных показаний нет, но они уже не за горами, а наш аортальный спец считает (хоть сие и спорно), что и 47 уже достаточно...

[Мария Ильина]

Врожденный клапанный стеноз аорты. Градиент давления достаточный и есть небольшая гипертрофия левого желудочка. Есть показания к баллонной вальвулопластике, размер баллона должен быть 0.8 от размера клапанного кольца на ангиографии. Вполне вероятно могут сделать в Бакулевском институте, процедура несложная. Клапан функционально двустворчатый - все три створки сформированы но есть спайка между правой и некоронарной створками, такие клапаны лучше поддаются пластике - больше вероятности что баллон разорвет не клапан а спайку и степень недостаточности если и возрастет то незначительно (главное чтобы интервенционист выбрал не слишком большой баллон). Постстенотическое расширение аорты - если нет фибриллинопатии, то вполне может быть просто результат механического воздействия высокоскоростного потока на стенку сосуда, а не слабости соединительной ткани. Я бы начала с баллонной вальвулопластики, в умелых руках она купит пациенту еще несколько лет, а может быть и десятилетий. За хирургической консультацией я бы обязательно обратилась к хирургам-специалистам по врожденным порокам - возможно, этому пациенту показана процедура Росса, хотя постстенотическое расширение считается относительным противопоказанием.

[Максим Осипов]

Мария, во-первых, на мой взгляд, клапан функционально все же одностворчатый. Во-вторых, есть аортальная недостаточность, хоть и легкая пока, но после вальвулопластики она может стать существенной. В-третьих, патология аорты -- это то, что, по-видимому, угрожает жизни этого больного ничуть не меньше, чем аортальный стеноз. Кроме того, Вы пишете: "За хирургической консультацией я бы обязательно обратилась к хирургам-специалистам по врожденным порокам". К сожалению, доступа к хирургу, который делал бы и операцию Росса, и протезирование аорты, и реконструкцию после возможных осложнений ангиопластики и т. п., я не имею. С учетом этого всего, побеждает точка зрения д-ра Майского, и больной отправляется на протезирование аорты с клапаном.

[Мария Ильина]

Ну, на картинке sax2 ясно видны две створки, но это как говорится не суть важно. Присутствие небольшой регургитации не является противопоказанием к баллону. Я не могу знать к какой экспертизе у вас есть доступ а к какой нет. Я бы начала с более консервативного подхода к коррекции у этого 22-летнего больного без симптомов, если есть такая возможность. Если нет, то на нет и суда нет.

[Мария Ильина]

в этой статье речь идет о детской когорте но все же во второй группе есть и пациенты 22 летнего возраста

кстати для квантификации аортальной недостаточности - reverse diastolic flow in descending Ao?