Аортальный стеноз у 22-летнего

[Andrey Bushmelev]

Думаю, надо обсудить проблему и с самим больным и его родителями, а так же учесть его профессиональный интерес в будущем (учиться, работает?) и возможность оперативного лечения на достойном уровне. А данные по нагрузочным пробам и ЭКГ-мониторированию есть?

[Максим Осипов]

Нет.

[Максим Осипов]

Перечитал свой предыдущий ответ и понял, что он страдает некоторой неполнотой.

Думаю, надо обсудить проблему и с самим больным и его родителями

Разумеется, и больной, и его родители поставлены в известность, что предстоит операция. Что еще обсуждать? Ни больной, ни его родители -- не врачи и в выборе операции помочь не могут.

а так же учесть его профессиональный интерес в будущем (учится, работает?)

Как будущая профессия больного скажется на выборе операции? Или Вы полагаете, что если больной собирается стать агрономом, то надо делать операцию Росса, а если таможенным брокером -- то протезирование аорты?

и возможность оперативного лечения на достойном уровне.

Что это значит? Заграницей что ли?

А данные по нагрузочным пробам и ЭКГ-мониторированию есть?

Нет. Чего нам ждать от нагрузочной пробы, кроме очень высокого градиента и возможных больших неприятностей? Зачем проводить ЭКГ-мониторирование?

[Andrey Bushmelev]

По ЭКГ-монитору может быть нарушение ритма. При ВЭМ - оценить толерантность к нагрузке (возможна так же провокация нарушения ритма). Если у него она (толерантность)высокая? В отношении родственников - на данный момент абсолютных показаний к протезированию нет, возможно консервативное ведение. Достойное место - значит с приличным опытом данного объема операции.

[Максим Осипов]

По ЭКГ-монитору может быть нарушение ритма.

И что с того?

При ВЭМ - оценить толерантность к нагрузке (возможна также провокация нарушения ритма).

зачем?

Если у него она (толерантность)высокая?

То что?

В отношении родственников - на данный момент абсолютных показаний к протезированию нет, возможно консервативное ведение.

Тяжелый аортальный стеноз -- показание к операции.

Достойное место - значит с приличным опытом данного объема операции.

Место выбрано. РНЦХ РАМН. Родственники поставлены в известность.

[Абугов]

Достойное место - значит с приличным опытом данного объема операции.

Место выбрано. РНЦХ РАМН. Родственники поставлены в известность.

Хороший выбор, поздравляю. Это там, где гениальная интервенционная кардиология?

[Мария Ильина]

При ВЭМ - оценить толерантность к нагрузке (возможна так же провокация нарушения ритма).

а также наличие ишемических изменений ЭКГ, что поддержит или не поддержит аргумент о срочности и радикальности вмешательства.
Послать здорового бессимптомного парня на протезирование аортального клапана и восходящей аорты - не шутка.

Вполне возможно что я что-то пропускаю, но мне интересно было бы посмотреть данные которые указывают что постстенотическое расширение восходящей аорты предрасполагает к расслаивающей аневризме у молодых.

[Кира]

Мне кажется, в этой ситуации будет правильным говорить не о постстенотическом расширении аорты, а о расширении аорты у пациента с одностворчатым аортальным клапаном. Думаю, все сказанное ниже о связи диссекции аорты с двустворчатым аортальным клапаном, будет справедливо и для данного пациента.

«A bicuspid aortic valve is present in 7 to 13% of unselected cases of aortic dissection. The risk of dissection in patients with bicuspid aortic valves is reported to be nine times higher. Aortic dissection usually occurs in the presence of a normally functioning valve, but it may also occur with stenosed bicuspid aortic valves and following aortic valve replacement, at a site remote from surgical access to the valve. Abnormalities in the ascending aorta of the patients with bicuspid aortic valves, specifically premature medial layer smooth muscle cell apoptosis, have been described, explaining the higherthan-expected prevalance of aortic dissection in these
patients. Also morphometric studies show less elastic tissue in the aortas of bicuspid aortic valve patients. These findings may one day make it advisable to consider replacement of the ascending aorta when valve replacement is performed in the patient with a bicuspid aortic valve.»

http://www.atcs.jp/pdf/2002_8_5/264.pdf
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/111/7/832
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/106/8/900
http://heart.bmj.com/cgi/content/abstract/82/1/19
http://circ.ahajournals.org/cgi/cont...suppl_3/III-35

[Максим Осипов]

Кира, спасибо за ссылки.

Хороший выбор, поздравляю. Это там, где гениальная интервенционная кардиология?

Да, да!

[Andrey Bushmelev]

У бессимтомного пациента при ЭКГ мониторировании (с учетом гипертрофии ЛЖ) могут быть выявлены значимые нарушения ритма (желудочковая эктопия высоких градаций, ЖТ пробежки и т.д.). Вопрос об оперетивном лечении в данный момент будет более актуален. При прочих равных условиях - мне импонирует ясный взляд из туманного Альбиона и мнение уважаемого мной ИГ.

[Максим Осипов]

И что же -- если будет ЖТ, то оперировать, а если нет, то нет?

мне импонирует ясный взляд из туманного Альбиона и мнение уважаемого мной ИГ.

На чем основаны Ваши предпочтения? Есть ли у Вас опыт ведения таких больных? Если можно, сошлитесь на литературу по данному вопросу или по крайней мере представьтесь.

[Кира]

Уважаемый Максим Александрович, есть ли результаты более ранних исследований? Известно ли, на сколько мм увеличился диаметр аорты за последний год?

[Максим Осипов]

Нет, это первая ЭхоКГ. Исследования, проведенные в иных учреждениях (знаете, есть у англичан выражение "the other club") не записаны ни на видео, ни на электронные носители.

[Andrey Bushmelev]

Итак, что надо делать: 1) протезировать аортальный клапан, 2) протезировать аорту вместе с клапаном, 3) сделать дополнительные исследования (какие?), 4) повторить ЭхоКГ через полгода.

Уважаемый Максим Александрович!
Согласно предложенным Вами вариантами, мною было предложено 3) и, соответственно, 4). В отношении объема операции п.2 - да, высокая вероятность с протезированием восходящей аорты, но есть мнение хирургов, что кондуит как таковой несколько ухудшает кровоток по коронарам из-за отсутствия синусов Вальсальвы (символично, однако!). Поэтому может отдельно протез АК и восходящей аорты с сохранением функции синусов.

[евгений хоменко]

Я бы планировал оперировать в скором будущем, и обязательно с протезированием аорты. Стеноз очень выраженный, с большой гипертрофией ЛЖ. Самое главное - при двустворчатых (и, полагаю, при одностворчатых) АК стенки аорты непрочные, пораженные особой аортопатией, и риск расслоения аорты почти так же высок, как при Марфане. Поэтому наши хирурги аорту выдвигают как еще более строгое показание к операции, чем просто выраженный АС. Конечно, пока АС бессимптомный, а аорта меньше 50 мм, официальных показаний нет, но они уже не за горами, а наш аортальный спец считает (хоть сие и спорно), что и 47 уже достаточно...

"извините" ©
наверное, уже поздно, но ради дискуссии добавлю пять копеек...
Для более точного определения что же происходит с аортой и на каком уровне, пациенту показана КТ ангиография в плановом порядке - вполне может оказаться, что аорта расширена в меньшей степени и все-таки он еще может погулять (с учетом отсутствия симптомов) и пожить на бета-блокаторах (это лучше чем на варфарине). Хотя степень доверия к вышеупомянотому учреждению весьма высока, но все же такие операции лучше делать при достижении показаний.
Градиент на клапане при наличии аортальной недостаточности всяко будет выше, чем без нее.
Да и уравнение непрерывности потока способно вносить ошибки измерения, особенно при ассиметрии отверстия - ни в коем случае не хотел усомниться в технике уважаемого Максима Александровича.

Кстати, вопрос к Игорю (из Бостона) - может ли МРТ снять сомнения насчет узкого места АК и непопадания его в срез?