MR на 1/6 суши

[Абугов]

Пришел понедельник, отвечаю на поставленные вопросы:
1. Процент пластики клапанов у нас в последние годы резко упал. Это связано с изменением контингента больных. В лучшие годы составлял 40%. Наиболее часто выполняется при многоклапанной коррекции.
2. Пластику больному попытаться сделать можно, но бессмысленно. Ибо, вероятность рецидива очень велика. Оптимальным считается имплантация биоклапана.
На мои вопросы отвечал профессор В.А. Иванов.

[Борткевич Елена]

Уважаемые коллеги, я как раз тот участник, которому удалось " случайно" поставить правильный диагноз, пациенту,с которого началсь вся дискуссия про митральную недостаточность.Достаточно часто встречаю в практике случаи клапанных пороков, в том числе и митральных, когда и мне как врачу Эхокг и лечащему доктору однозначно кажется, что после оперативного лечения порока, пациенту явно станет лучше.Куда направлять такого явного кандидата на операцию? Живу и работаю в Калуге в обычной городской больнице, ближайшие кардиохирурги в столице.Договор на оказание высокотехнологичной помощи Калужской области есть с инст. им Бакулева, теперь и с инст им Пирогова, количество квот ограничено, а пациентов все равно море...Куда будет квота и в какое место попадет человек предсказать невозможно.Может нужно конкретно куда то отправлять пациентов, подскажите.
И при возможности, можно ли претендовать на часть пуролазы уже отданной Максиму Александровичу? Проводим в стационаре до 100 тромболизисов в год, не Бог весть, но все же

[Michael Maysky]

Пластику больному попытаться сделать можно, но бессмысленно. Ибо, вероятность рецидива очень велика. Оптимальным считается имплантация биоклапана.

Dr Blase Carabello - большой дока по клапанной патологии - уже давно выдвинул положение, которое широко распространилось в западной кардиологии. В дословном переводе: "Замена клапана.. есть осложнение починки клапана". Результаты починки (если адекватно сделана) всегда лучше, чем замена - не говоря уже про антикоагуляцию и прочее. Другое дело, что в предствленном случае предстоит сложная починка, а поменять клапан - всегда почти одинаково легко.

[Абугов]

Может быть мой пост прозвучал несколько дидактично, виной тому спешка при написании. Виктор Алексеевич сказал, что при попытки пластики, такие клапаны часто начинают крошиться в руках. Вероятность успеха - довольно мала. Поэтому, он и предлагает ориентироваться на биоклапан. О преимуществах пластики никто не спорит.

[Абугов]

Куда будет квота и в какое место попадет человек предсказать невозможно.

Насколько я знаю, получив квоту в федеральное учреждение, больной может самостоятельно реализовать ее в другом федеральном учреждении. Подобная практика у нас имеется (если я не ошибаюсь). Наших хирургов с удовольствием рекламирую, т.к. уверен в их профессионализме и порядочности.

И при возможности, можно ли претендовать на часть пуролазы уже отданной Максиму Александровичу? Проводим в стационаре до 100 тромболизисов в год, не Бог весть, но все же.

Как мне интересно, что же ответит Максим Александрович? Патриот ли он всей Калужской области или только Тарусы?

[MGilarov]

Пора аукцион устраивать на пуролазу

[Максим Осипов]

Уважаемые коллеги, я как раз тот участник, которому удалось " случайно" поставить правильный диагноз, пациенту,с которого началсь вся дискуссия про митральную недостаточность.

Елена Викторовна, я действительно написал "как бы случайно", потому что больному крупно повезло, что он попал к Вам на относительно ранней стадии тяжелой митральной недостаточности. Многие такие больные, увы, попадают к врачам, не понимающим клинической значимости тех или иных эхокардиографических находок, и работающих по принципу "да и нет не говорите".

И при возможности, можно ли претендовать на часть пуролазы уже отданной Максиму Александровичу? Проводим в стационаре до 100 тромболизисов в год, не Бог весть, но все же

Как мне интересно, что же ответит Максим Александрович? Патриот ли он всей Калужской области или только Тарусы?

Обычно -- только Тарусского района, но все зависит от обстоятельств.

[Максим Осипов]

Это все, конечно, надо в Coffee break, но раз уж начали тут...
Хороша рыночная экономика, ох, хороша! Но нерыночная тоже имеет свои привлекательные стороны. Только что познакомился с д-ром Гиляровым. Забрал Пуролазу (всю). Славно поболтали. Спасибо большое, Михаил Юрьевич!

[Абугов]

Это все, конечно, надо в Coffee break, но раз уж начали тут...

Вообще, Максим Александрович хорошо ловится на лекарства и мед. приборы. Иногда это единственный способ его увидеть. В связи с последним - коротенькая история. Макс одалживал у нас инфузомат. Пришло время каких-то проверок. Прошу Макса, привези. На следующий день привезла очаровательная девушка. Инфузомат старый, весит эдак 10 кг, упакован в цел. пакет. Дело было в пятницу, ближе к концу дня. Поставили и-мат в угол и ушли. В понедельник, ужас, прибор исчез. После долгих поисков у нас закралось подозрение. Помещения убирает санитарка, приходящая по вечерам. Огромная женщина, приблизительно моего возраста и габаритов, с шевелюрой соломенного цвета (кличка Фрекенбок). Позвонили ей: Вы такую вот фигню не встречали? А как же, еле до мусорного бака донесла, тяжесть страшная. Вы же его у мусорного ведра поставили.
Вот так. Инфузомат - кирдык. Висит теперь на мне ужасным грузом .
А виноват Максим Александрович. Не был бы таким честным......Не возвращал бы все так быстро......Эх, были бы мы и сейчас с вышеуказанным -матом
А пуролазу, я так понял, ты всю зажал. Ни 1мл в Калугу? Циолковский бы тебя не одобрил.

[MGilarov]

Забрал Пуролазу (всю). Славно поболтали. Спасибо большое, Михаил Юрьевич!

Рад был познакомиться, а то буквально все вокруг знакомы с таинственным и вездесущим Макимом Александровичем. Даже в сокровенных местах моего детства (в Тарусе) он вполне и широко известен. Теперь, по счастью, пробел заполнен.
ЗЫ: Встреча двух "несунов". Один умыкнул с работы книгу (правда, собственного сочинения), другой - пуролазу. Затем они обменялись, каждый, тем, что на работе имеет.

[Максим Осипов]

Поставили и-мат в угол и ушли. В понедельник, ужас, прибор исчез. После долгих поисков у нас закралось подозрение. Помещения убирает санитарка, приходящая по вечерам. Огромная женщина, приблизительно моего возраста и габаритов, с шевелюрой соломенного цвета (кличка Фрекенбок). Позвонили ей: Вы такую вот фигню не встречали? А как же, еле до мусорного бака донесла, тяжесть страшная. Вы же его у мусорного ведра поставили. Вот так. Инфузомат - кирдык.

Надо было выдержать паузу прежде чем отвечать... Характерная для красной профессуры история, в рыночной экономике такое невозможно. Поставили инфузомат в угол и ушли... Мы не ставили его в угол. А вы рады всех в угол поставить! Вот и доверяй вам сложную технику. Государство тратит миллионы, миллиарды на инфузоматы, а красные профессора ставят их в угол. Фрекен Бок (читай -- простой народ) им виновата. Карлсен, где твой Энгельсон???

[Michael Maysky]

Виктор Алексеевич сказал, что при попытки пластики, такие клапаны часто начинают крошиться в руках. Вероятность успеха - довольно мала. Поэтому, он и предлагает ориентироваться на биоклапан. О преимуществах пластики никто не спорит.

Сережа, извини за занудство. Но de Oliveira: Heart, V 92(2), 2006,p275-281 приводит данные за много лет практики в солнечной Португалии:

Я не исключаю, что качественный местный портвейн лучше влияет на прочность клапана, чем дешевая водка, но все же - может не у каждого хирурга разваливается??

[Максим Осипов]

Никто тебе, Миша, не ответил, даже тема "портвейн vs. водка" никого не прельстила.
А вот что мы наблюдали сегодня с д-рами Охотиным (в реальном времени) и Майским (через интернет).
Мужчина 49 лет, атлетического телосложения, без жалоб, которого я наблюдаю уже 2 года, но впервые посмотрел на хорошем аппарате.
Сначала -- трансторакальная ЭхоКГ:
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/07-05/tte_2.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/07-05/tte_1.avi
Молотящая (болтающаяся) задняя створка митрального клапана, тяжелая митральная недостаточность

Потом -- чреспищеводная ЭхоКГ:
4-камерная позиция, угол 42 градуса
Здесь создается иллюзия разрыва передней створки, спасибо д-ру Майскому -- объяснил, что это именно иллюзия
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/07-05/tee_1.avi

Выносящий тракт ЛЖ
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/07-05/tee_2.avi

Трансгастральная 2-камерная
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/07-05/tee_3.avi

Трансгастральная 2-камерная, цветное допплеровское исследование
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/07-05/tee_4.avi

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки молотящей (болтающейся) задней створки митрального клапана, поражен сегмент P3. (Вероятная причина -- миксоматозная дегенерация створок, но не исключен и перенесенный инфекционный эндокардит). Тяжелая эксцентрическая митральная недостаточность. Расширение левого желудочка (КДО 214 мл) с сохраненной общей сократимостью (ФВ 64%, индекс КСО 42 мл/кв. м.), значительное расширение левого предсердия (180 мл). Легочная гипертензия, умеренная (50/34 мм рт. ст.).

Больной направлен на операцию. Теперь вопросы:

1) надо ли в наших условиях, когда есть твердая уверенность в том, что митральная недостаточность тяжелая, посылать БЕССИМПТОМНЫХ больных на операцию? Варианты: надо; не надо; надо, если возможна пластика.

2) указывают ли у нас пораженные сегменты (как тут -- P3)? Если не указывают, то почему? Хирургам это не надо?

3) Возможна ли в данном случае пластика? В данной ситуации она еще более желательна, чем обычно: варфарин больной принимать не станет. Попьет чуть-чуть, да и бросит. Биопротез тоже, вроде, ставить рановато: больному всего только 49 лет.

4) И совсем уже общий вопрос: надо ли руководствоваться общепринятыми в мире критериями направления на операцию или тут-то как раз можно от них отступать, принимая во внимание, что: а) результаты у нас хуже, б) совсем тяжелого больного могут уже и не взять, да и хлопотать о квотах ему будет уже непросто, в) с варфарином, МНО и прочим у нас тоже хуже. Я скорее склоняюсь к тому, чтобы следовать мировым стандартам и тут (стандарты защищают больного от гениальности врача), но до конца этот вопрос мне все же не ясен.

[Michael Maysky]

Я бы сказал так:
1. Только если починка
2. Указывать сегменты надо только для починки, для замены - все равно
3. Починить можно, средней сложности.
4. Я бы его отправил на починку; если нет - то терпел бы с эхо раз в полгода, пока не поползет желудок, и тогда поставил бы биопротез... лучше, чем механический без варфарина...

[dmblok]

1) Надо. В таком случае клиника не заставит долго себя ждать.
2) Пораженные сегменты у нас не указывают. Хирургам почему-то это не надо.
3) Пластика возможна. Относительно стандартная ситуация.
4) Руководствоваться общепринятыми в мире критериями нужно. Но это не исключает индивидуальный подход. Как и во всем.