MR на 1/6 суши

[Michael Maysky]

Спасибо, Игорь. Исчерпывающе.

[евгений хоменко]

Для болюсного введения лучше подготовить разведение с концентрацией 50 мкг/мл - очень просто - 1 мл 10% мезатона развести на 10 мл воды, и 1 мл полученного р-ра добавить к 19 мл чистой воды -> 20 мл с концентрацией 50 мкг/мл.

Редактировать сообщение не получается, но ошибку надо исправить, мезатон у нас не 10% (перепутал с 10 мг), а 1% как и в Америке.

[Igor]

Мужчина 63 лет. Постинфарктный кардиосклероз. 6 мес назад сделал Эхо в кардиохирургии, выявлена зона гипокинеза в базальных и апикальных сегментах. Сегодня был у меня . Зон никаких не обнаружил , а вот в проекции МК такая картинка: проляпс ЗСМК с миксоматозноподобным образованием на желудочковой поверхности и MR в 3 струи.


http://dump.ru/files/n/n509279171
http://dump.ru/files/n/n617424744
http://dump.ru/files/n/n5572161109

[Igor]

Дополнительная статичная картинка.

http://dump.ru/files/n/n3827155557

[Igor]

Посмотрел ссылки , а там пусто( 0 ). И все молчат.Это ж надо ж.......

[Michael Maysky]

Посмотрел ссылки , а там пусто( 0 ). И все молчат.Это ж надо ж.......

Там не всегда было пусто. Смотрел, но сказать было нечего... Нестандартные виды, ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз не позволяющие... Как говорят здесь, nothing to write home about.

[Igor]

Нестандартные виды, ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз не позволяющие... Как говорят здесь, nothing to write home about.

К сожалению окно визуализации очень маленькое. Выставил то, что хоть как-то можно анализировать. Но, как говорят повсеместно, в любом случае, спасибо.

[Максим Осипов]

Была у меня сегодня пациентка, которую я наблюдаю в течение последних 2,5 лет. Ей 42 года, она юрист, некогда обратилась ко мне с одышкой. Летом 2005 года я нашел у нее миксоматозную дегенерацию митрального клапана, умеренную митральную недостаточность. Тогда казалось, что операция в скором будущем почти неизбежна, как и неизбежно протезирование митрального клапана, а не его пластика, если делать операцию на 1/6 суши, ибо поражена передняя створка, а не задняя. Я порекомендовал 1) профилактику инфекционного эндокардита, 2) ЭхоКГ каждые полгода, 3) поиски возможности сделать операцию в развитой капиталистической стране, напр. в США, 4) постоянный прием ингибиторов АПФ с целью поддерживать АД на минимальном уровне. Сейчас больная получает ирбесартан+гидрохлортиазид (от ингибиторов АПФ у нее кашель).
Вот что у нее обнаружилось сегодня.
cases/24/plax.avi
cases/24/plaxc.avi
cases/24/4ch.avi
По сравнению с предыдущим исследованием — без существенных изменений: КДО ЛЖ 82 мл, ФВ 75%, объем левого предсердия остается прежним (около 100 мл). Митральную недостаточность следует считать умеренной (3 ст.), поскольку с одной стороны струя эксцентрическая, скорость антеградного трансмитрального кровотока составляет 1,5 м/с, плотность струи в постоянно-волновом режиме высокая, PISA составляет 1,2 см (всё — признаки тяжелой митральной недостаточности), с другой — систолический кровоток в легочных венах преобладает над диастолическим, легочной гипертензии в покое почти нет (систолическое ДЛА 35 мм рт. ст.).
Проведена стресс-ЭхоКГ (ВЭМ лежа). Продолжительность пробы 10 мин (30 Вт 3 мин, 60 Вт 3 мин, 90 Вт 4 мин). Проба прекращена из-за усталости больной, существенной одышки не возникло. ЧСС в покое 78 в 1 мин, на пике нагрузки 150 в 1 мин. Митральная недостаточность при нагрузке не стала тяжелее, систолическое давление в легочной артерии в покое — 35 мм рт. ст., на пике нагрузки 60 мм рт. ст. (в норме — до 50 мм рт. ст.)
Теперь пластика митрального клапана не кажется столь уж неотвратимой. Что вы по этому поводу думаете? Как часто вам приходилось встречаться с удачными пластиками передних створок? Как бы ее вели, будь она юристом американским?

Вот некоторые картинки:
Трансмитральный кровоток:

Кровоток в легочных венах:

Трикуспидальная регургитация:

[Igor]

Максим Александрович.
Понятно, почему в 2005 оперативное вмешательство казалось Вам почти неизбежным, а по прошествии трёх лет , при отсутствии отрицательной динамики, возникли сомнения в целесообразности операции.А не связана ли одышка с каким нибудь ХОБЛ (кашляет), т.к. невысокое СДЛА её не объясняет? И всё же MR мне показалась тяжёлой. Передняя створка , похоже, ещё и пролябирует. Хотелось бы глянуть на эту MR в 4и 2-камерной позиции. Да и в парастернальной окошечко ЦДК расширить, захватить всю площадь ЛП, а цвет чуть уменьшить.

[Igor]

В чём-то перекликается случай, представленный д-ром Осиповым, с примером, который я поместил на форуме инфаркту.нет ( там великолепный раздел по разбору сложных ЭКГ).К сожалению там очень мало эхистов.
Поэтому позволю себе обратить внимание уважаемых вальсальвовцев на этот случай (Максим Александрович, надеюсь не помешал?).
Мужчина 66л. незлостный гипертоник(160/100, нормостеник), с жалобами на одышку при физ. нагрузке, перебои в работе сердца(посоянная нормоформа ФП).
Направлен кардиологом на ТТЕ( впервые).
Кинез и глобальная сократимость ЛЖ вполне приличные (ФВ=60).Умеренная дилятация полостей ПП, ПЖ,ЛП.Неравномерная гипертрофия МЖП, больше в базальном сегменте(до 1,6 см).Деликатная гипертрофия ЗСЛЖ, ПСПЖ. Т.е.локальная гиперплазия МЖП в области выходящего отдела ЛЖ( до 1,6 см), но без обструкции выносящего тракта . Уплотнение створок АоК с регургитацией 1 ст, незначительной по объёму.Трансаортальная систолическая скорость 1,06м/с. Соответственно градиент небольшой. Уплотнение и кальцинаты на створках МК с регургитацией 2 cт., умеренной по объёму.Площадь МО=1,26 кв.см.Максимальный градиент10,2. Усматриваю в МК признаки формирующегося сочетанного порока , с преобладанием стеноза. Регургитация на ТК мизерная, поэтому определить СДЛА проблематично. Среднее38мм.рт.ст. (хотя считаю, что измерение среднего давления в ЛА по АТ/ЕТ не очень достоверно.Не верю я этому Китабатаке, простите. Так же прошу извинить , что ТТЕ без ЭКГ).

Интересно мнение участников форума о дальнейшей тактике ведения.
http://www.infarktu.net/upload/files/e035_2.rar
http://www.infarktu.net/upload/files/e035_1.rar
http://www.infarktu.net/upload/files/e035_5.rar

[Michael Maysky]

Как бы ее вели, будь она юристом американским?

Я думаю, что можно эту МР считать бессимптомной (даже во время пробы особой одышки не было - полагаю, что она не занимается спортом; кстати. какой у нее вес?). Ежели так, то операция показана только при высокой вероятности починки клапана. Стало быть, в условиях 1/6 следует пока вести консервативно - продолжать то, что уже и делается. Если появятся симптомы или поползет желудок, придется оперировать. Даже в штатах, надо будет искать специализирующегося на операциях на МК хирурга - для специалиста, починить вполне можно.
С описанием эхо полностью согласен.

[Максим Осипов]

Спортом не занимается, курит. Мишка, ты ее, кстати, видел.

[Michael Maysky]

Спортом не занимается, курит. Мишка, ты ее, кстати, видел.

Прости, совсем с головой плохо. Тем более - лечи по-прежнему, пока что.

[евгений хоменко]

Была у меня сегодня пациентка, которую я наблюдаю в течение последних 2,5 лет. Ей 42 года, она юрист, некогда обратилась ко мне с одышкой. Летом 2005 года я нашел у нее миксоматозную дегенерацию митрального клапана, умеренную митральную недостаточность. Тогда казалось, что операция в скором будущем почти неизбежна, как и неизбежно протезирование митрального клапана, а не его пластика, если делать операцию на 1/6 суши, ибо поражена передняя створка, а не задняя. Я порекомендовал 1) профилактику инфекционного эндокардита, 2) ЭхоКГ каждые полгода, 3) поиски возможности сделать операцию в развитой капиталистической стране, напр. в США, 4) постоянный прием т 1,5 м/с, плотность струи в постоянно-волновом режиме высокая, PISA составляет 1,2 см (всё — признаки тяжелой митральной недостаточности), с другой — систолический кровоток в легочных венах преобладает над диастолическим, легочной гипертензии в покое почти нет (систолическое ДЛА 35 мм рт. ст.).
Проведена стресс-ЭхоКГ (ВЭМ лежа). Продолжительность пробы 10 мин (30 Вт 3 мин, 60 Вт 3 мин, 90 Вт 4 мин). Проба прекращена из-за усталости больной, существенной одышки не возникло. ЧСС в покое 78 в 1 мин, на пике нагрузки 150 в 1 мин. Митральная недостаточность при нагрузке не стала тяжелее, систолическое давление в легочной артерии в покое — 35 мм рт. ст., на пике нагрузки 60 мм рт. ст. (в норме — до 50 мм рт. ст.)
Теперь пластика митрального клапана не кажется столь уж неотвратимой. Что вы по этому поводу думаете? Как часто вам приходилось встречаться с удачными пластиками передних створок? Как бы ее вели, будь она юристом американским?

Кстати, а каков сейчас размер кольца митрального клапана? Если нет отрыва хорд, а митральное кольцо расширено, то пластика посредством его сужения может вполне получиться, даже при поражении передней створки - универсальный способ пресловутой полоски из ПТФЭ....

[Igor]

Прошу прощения. Не вставил клип в 4-х камерной с ЦДК


http://www.infarktu.net/upload/files/e035_3.rar