MR на 1/6 суши

[Максим Осипов]

Вот еще случай MR, вчерашний. 53-летний адвокат, без жалоб, с очень давней мерцательной аритмией и большими предсердиями: cases/2/mr_1.avi
Обнаружена очень эксцентрическая струя митральной регургитации: cases/2/mr_2.avi
Пролапс, по-видимому, сегмента A1 передней створки: cases/2/mr_3.avi
При ближайшем рассмотрении: cases/2/mr_4.avi

Спрашивается, что с ним делать? Жалоб нет, так что показанием к операции может служить, например, снижение сократимости левого желудочка, но при такой ЧСС судить о ней трудно. Кроме того, уверенности в том, что ему сделают пластику нет, а есть, скорее, уверенность в обратном. Поэтому решили вот что: 1) дать ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы и снова посмотреть через месяц, 2) варфарин, профилактика инфекционного эндокардита, 3) купить лежачий велоэргометр (в рекламном каталоге остроумно назван «электрический стол»), чтобы измерять давление в легочной артерии при нагрузке, 4) показать Майскому.

Какие еще будут соображения?

[евгений хоменко]

Я бы даже и прогибом это не назвал..не выходит за плоскость митрального кольца...
наверное пусть гуляет пока,
конструктивное соображение: а лежачий велосипед купить пусть поможет...

[Максим Осипов]

Вот какую больную мы наблюдали вчера с д-ром Охотиным.
Больная К., 49 лет, в течение многих лет страдающая артериальной гипертонией, обратилась ко мне неделю назад. Основная жалоба — приступы очень тяжелой одышки на фоне повышения АД. На ЭхоКГ небольшая гипертрофия левого желудочка (индекс массы миокарда 90 г/кв.м) и умеренная митральная недостаточность (на фоне АД 160/100 мм рт. ст.), небольшая легочная гипертензия (систолическое ДЛА 45 мм рт. ст.), преобладание диастолического кровотока в легочных венах над систолическим. Вчера мы ей решили сделать чреспищеводную ЭхоКГ (амбулаторно), чтобы разглядеть митральный клапан и понять, не носит ли митральная недостаточность первичный характер. Всю неделю больная получала лизиноприл 40 мг/сут, карведилол пролонгированный 40 мг/сут, гидрохлортиазид, аспирин (в день исследования ничего не принимала).
Вот что оказалось.
Во-первых, клапан выглядит вполне нормально:
cases/4/k_1.avi
Регургитация на фоне АД 130/80 маленькая:
cases/4/k_2.avi
Тогда мы решили повысить больной АД, чтобы посмотреть на митральную недостаточность на фоне высокого АД. Ввели фенилэфрин (Мезатон), АД повысилось сильнее, чем мы планировали — до 240/130, развилась выраженная брадикардия (на мониторном отведении — замещающий АВ-узловой ритм), а митральная недостаточность стала такой:
cases/4/k_3.avi
АД удалось быстро снизить, одышка прошла.
Спрашивается: может ли такой больной со временем понадобиться пластика митрального клапана, или, если следить за АД, то все будет в порядке?

[евгений хоменко]

Тогда мы решили повысить больной АД, чтобы посмотреть на митральную недостаточность на фоне высокого АД. Ввели фенилэфрин (Мезатон), АД повысилось сильнее, чем мы планировали — до 240/130, развилась выраженная брадикардия (на мониторном отведении — замещающий АВ-узловой ритм)

Сразу заинтересовало вот что-
Максим, а каким образом Вы вводите мезатон? Путь, доза...через сколько оцениваете эффект. Чем снижаете давление в случае такой незапланированной гипертензии?

Спрашивается: может ли такой больной со временем понадобиться пластика митрального клапана, или, если следить за АД, то все будет в порядке?

Скорее всего понадобится, думаю и Вы прекрасно это понимаете, как бы не контролировалось давление, но со временем естественные дегенеративные процессы с кальцинозом и фиброзированием кольца и створок будут усугублять эту картину, другое дело что контроль давления может оттянуть этот момент на неопределенный срок, время покажет на какой.

[Igor]

АД удалось быстро снизить, одышка прошла.
Спрашивается: может ли такой больной со временем понадобиться пластика митрального клапана, или, если следить за АД, то все будет в порядке?

Ответ напрашивается сам собой. А что там потребуется со временем ясно будет со временем. Смущает гипертензия ЛА. Нет ли лёгочной паталогии. Интересно, если взять здорового и молодого человека, поднять ему АД до 240/130, какова у него будет степень MR?

[Максим Осипов]

При Мезатон и не спрашивайте. В том-то и дело, что опыта введения Мезатона у нас толком не было, так что ввели слишком быстро и много. Д-р Майский, впрочем, сказал, что у них с фениэфрином часто тоже получается перебор... А про необходимость пластики в будущем я не так уверен: сейчас получим "электрический стол", сделаем стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на фоне лечения. Не исключаю, что ДЛА не поднимется выше 50-60 на пике нагрузки, так что посмотрим...

[dmblok]

А про необходимость пластики в будущем я не так уверен: сейчас получим "электрический стол", сделаем стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на фоне лечения. Не исключаю, что ДЛА не поднимется выше 50-60 на пике нагрузки, так что посмотрим...

Как можно предугадать, что потребуется у молодой женщины, через 10-20-30 лет? Сейчас показаний нет и слава Б-гу.
А серьезно, сколько ввели мезатона?

[Michael Maysky]

В качестве рекомендации: советую при фармакологическом тестировании МР стараться всегда использовать PISA (о причинах смотри выше в разделе "блеск PISA"). Я не так уж сильно впечатлен возросшей МР - при таком давлении этот поток может оказаться гораздо менее значимым, чем оно кажется на глазок.
Фенилэфрин для поднятия давления от нормального к умеренно повышенному лучше использовать в капельном виде, давать 20-30-40 микрограмм в минуту, постепенно повышать (редко надо более 100 микрограмм в минуту для хорошего эффекта, обычно - 50-60 микрограмм достаточно).

[Максим Осипов]

Мезатона ввели много -- 0,5 мг. PISA измерялась, исходно радиус ее был 0,6 см. В общем, я согласен: будет следить за АД и все может обойтись.

[MGilarov]

Кстати, а что за зверь - пролонгированный карведилол?
Что касается мезатона, то его ввели столько, сколько в при ЭФИ вводят для урежения ритма Про то, как поведет себя МР в дальнейшем, науке неизвестно. Но, думается, при адекватном контроле АД в ближайшие годы прогноз благоприятный.

[евгений хоменко]

При Мезатон и не спрашивайте. В том-то и дело, что опыта введения Мезатона у нас толком не было, так что ввели слишком быстро и много. Д-р Майский, впрочем, сказал, что у них с фениэфрином часто тоже получается перебор... А про необходимость пластики в будущем я не так уверен: сейчас получим "электрический стол", сделаем стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на фоне лечения. Не исключаю, что ДЛА не поднимется выше 50-60 на пике нагрузки, так что посмотрим...

Михаил Майский рассказал хороший рецепт, если есть шприцевой насос рекомендую разведение 3.0 мл мезатона на 50 мл шприц или 1.2 мл на 20 мл - при этом получается концентрация 600 мкг/мл, и при скорости 1 мл/час в пациента будет поступать 10 мкг/мин мезатона, далее наращивать каждые 2-3 минуты по необходимости. Для скорости наступления эффекта можно добавить болюс 25 мкг для взрослого вполне безопасно. Для болюсного введения лучше подготовить разведение с концентрацией 50 мкг/мл - очень просто - 1 мл 10% мезатона развести на 10 мл воды, и 1 мл полученного р-ра добавить к 19 мл чистой воды -> 20 мл с концентрацией 50 мкг/мл. Желательно давать все это в потоке какой-нибудь капельницы. Для борьбы с нежелательной гипертензией под рукой лучше держать разведенный нитроглицерин 1мг на 20 воды - вводить по 25-50 мкг, неплохо действует нитро-спрей....

[Igor Bulatov]

Время полувыведения в/в введенного фенилэфрина -2-3 часа. Поэтому, его инфузионное введение насосом для кратковременного повышения АД за счет увеличения периферического сосудистого сопротивления, не имеет особого смысла.
У нас фенилэфрин выпускается во флаконах по 10 мг -1мл (10тыс мкг). 10 мг(1 мл) фенилэфрина разводится в 10 мл физраствора,из которого предварительно удаляется 1 мл.Из полученного раствора набирается 1 мл, который (с помощью 10 мл шприца)разводится в 9 мл физраствора. Конечная концентрация-100 мкг/мл фенилэфрина в 10 мл шприце. Болюс 1мкг/кг фенилэфрина безопасен, действие начинается в течение 30 секунд и продолжается 15-20 минут. За это время происходит быстрое перераспределение болюса и прессорное действие прекращается. Беспокоиться о запредельном повышении АД при этом нет необходимости. В описанном выше случае пациенту была дана 10 кратная доза фенилэфрина.

[Максим Осипов]

Да, увы. А карведилол длительного действия, Корег CR, привезен от д-ра Майского.

[Michael Maysky]

Время полувыведения в/в введенного фенилэфрина -2-3 часа. Поэтому, его инфузионное введение насосом для кратковременного повышения АД за счет увеличения периферического сосудистого сопротивления, не имеет особого смысла.
действие начинается в течение 30 секунд и продолжается 15-20 минут. За это время происходит быстрое перераспределение болюса и прессорное действие прекращается.

Спасибо, учту - я по-старинке (как научили в cath lab) - но вероятно, Вы правы, Игорь - Вы этими препаратами пользуетесь гораздо чаще и знаете их лучше. Почему только действует 25 мин если полувыведение 2-3 часа? Куда он перераспределяется?

[Igor Bulatov]

Пререраспределение (redistribution)-это фармакокинетический термин.Многие препараты (фенилефрин,пропофол и т.д.) при внутривенном введении прекращают свое действие задолго до достижения времени полного выведения,полувыведения или метаболизма. http://www.merck.com/mmpe/sec20/ch303/ch303d.html

---------------------------------------------------
Pharmacokinetics



•Absorption

Phenylephrine is completely absorbed following oral administration and undergoes extensive first-pass metabolism in the intestinal wall. The bioavailability of phenylephrine following oral administration is approximately 38% relative to IV administration. Because of extensive first-pass metabolism, there is considerable interindividual and possibly intraindividual variation in oral bioavailability of the drug. Following oral administration of phenylephrine (1 or 7.8 mg), peak serum concentrations occur at 0.75–2 hours.
To achieve cardiovascular effects, phenylephrine should be given parenterally. After IV administration, a pressor effect occurs almost immediately and persists for 15–20 minutes. After IM administration, a pressor effect occurs within 10–15 minutes and persists for 30 minutes to 1 or 2 hours. Occasionally, enough phenylephrine may be absorbed after oral inhalation to produce systemic effects. Following oral administration, nasal decongestion may occur within 15 or 20 minutes and may persist for 2–4 hours.

•Distribution

Phenylephrine undergoes rapid distribution into peripheral tissues; there is some evidence that the drug may be stored in certain organ compartments. The pharmacologic effects of phenylephrine are terminated at least partially by uptake of the drug into tissues. Penetration of phenylephrine into the brain appears to be minimal.

Phenylephrine does not appear to be distributed to any great extent into breast milk.

•Elimination

Phenylephrine undergoes extensive metabolism in the intestinal wall (first-pass) and in the liver. The principal routes of metabolism involve sulfate conjugation (primarily in the intestinal wall) and oxidative deamination (by monoamine oxidase [MAO]); glucuronidation also occurs to a lesser extent.

Phenylephrine and its metabolites are excreted mainly in urine. Following oral or IV administration, approximately 80 or 86% of the dose, respectively, is excreted in urine within 48 hours, principally as metabolites; approximately 2.6% of an oral dose or 16% of an IV dose is excreted in urine as unchanged drug. The elimination half-life of phenylephrine averages 2–3 hours following oral or IV administration.

Clinical data regarding effects of renal or hepatic impairment on the pharmacokinetics of phenylephrine are limited. Because the majority of an oral dose is metabolized in the intestinal wall and a lower fraction in the liver, hepatic impairment is unlikely to result in major changes following oral administration; however, phenylephrine pharmacokinetics may be substantially altered following IV administration of the drug.