Больная С., 78 лет.

[Максим Осипов]

Теория вопроса мне совершенно понятна. Можно представить себе, что MR сначала ускоряется к середине систолы, потом замедляется, а потом снова ускоряется к концу систолы. Тем не менее мы этого не видим, а видим (нечасто) картинки, подобные приведенной ниже. Возможно, MR к моменту развития максимального градиента уже прекращается?

[Michael Maysky]

Теория вопроса мне совершенно понятна. Можно представить себе, что MR сначала ускоряется к середине систолы, потом замедляется, а потом снова ускоряется к концу систолы. Тем не менее мы этого не видим, а видим (нечасто) картинки, подобные приведенной ниже. Возможно, MR к моменту развития максимального градиента уже прекращается?

Это можно себе представить, (хотя оно и маловероятно, так как при обструктивной миопатии механизм МР связан с передне-систолическим движением МК) - но, чтобы не быть голословным, следует документировать прекращение МР на этот момент. Кстати, как правильно объяснить приведенный тобой рисунок, я не знаю. На нем не видно прекращения регургитирующего потока. Возможно, что при перекрытии оттока давление в ЛЖ подскакивает, и скорость обоих потоков возрастает? И они частично накладываются друг на друга? Хотя и это не типично, так как при прямом измерении давления в ЛЖ я не помню такого поведения кривой давления у больных ГКМП...

[Максим Осипов]

Да, в реальности мы видим вот такое: к концу систолы, когда градиент в LVOT достигает пика, MR сходит на нет и по скорости, и по объему.

[Michael Maysky]

Ну да. Или наоборот, без снижения объема и степени МР:

[AOkhotin]

Крайне интересная дискуссия. Аргументы докторов Осипова и Майского кажутся мне равно убедительными. А вот Бернулли в данной ситуации может ошибаться: мне кажется, большая скорость кровотока в LVOT может быть обсуловлена протяженностью динамической обструкции и не отражать разницы давлений (это, кажется, называется феноменом восстановления давления).

[Максим Осипов]

Как в известном анекдоте: и ты права, Сарра. Действительно, длинная обструкция (как при коарктации), а никакого градиента-то и нет, а есть только усилие желудочка по преодолению переднего систолического движения митрального клапана, тоже идея. Объяснил бы кто-нибудь: что такое давление, моментально ли оно передается во все стороны, насколько тут существенно время?

[Igor Bulatov]

Действительно, длинная обструкция (как при коарктации), а никакого градиента-то и нет, а есть только усилие желудочка по преодолению переднего систолического движения митрального клапана, тоже идея. Объяснил бы кто-нибудь: что такое давление, моментально ли оно передается во все стороны, насколько тут существенно время?

Если градиент давления при коарктации аорты не удается определить с помощью эхо,то это вовсе не означает,что градиента нет.
Что же касается скорости распространения волны артериального давления ,то это явление относительно неплохо изучено и описано.Достаточно поинтересоваться инвазивным определением артериального давления в левом желудочке,дуге аорты и периферических артериях.
PWV=pulse wave velocity.Please,google it.

[Максим Осипов]

Игорь, все наоборот. Pressure recovery phenomenon -- please, google it.
Вот, например, применительно к аортальному стенозу:

The transvalvular pressure gradient through a stenotic valve is maximal (TPGmax) at the level of the vena contracta. However, it is generally difficult to obtain an adequate measurement of TPGmax by a catheter because of the difficulty in adjusting and maintaining the position of the pressure sensor or pressure lumen orifice at the level of the vena contracta, as well as the position instability caused by flow-jet turbulences. Nonetheless, when TPGmax (mm Hg) is successfully measured by a catheter, the EOA at the vena contracta (cm2; EOAcath/max) can be calculated as follows using the Gorlin formula:
EOAcath/max = Q/50{sq root}TPGmax
where Q is the flow rate in ml/s. Previous studies have demonstrated that the original Gorlin formula contains several errors that can be corrected by using a constant of 50 instead of 44.3. Because the EOA measured by Doppler using the continuity equation (EOAdop) is also meant to represent the EOA at the vena contracta, there should theoretically be a close agreement between EOAcath/max and EOAdop.
After the vena contracta, part of the jet kinetic energy is recovered in pressure, resulting in a net pressure gradient (TPGnet) lower than TPGmax, and the magnitude of TPGmax – TPGnet (i.e., pressure recovery) is dependent on the valve EOA and the size of the ascending aorta.

Поиск на pressure recovery + HOCM ничего не дает, из чего, однако, не следует, что этого феномена при ГКМП не существует.

[Michael Maysky]

Крайне интересная дискуссия. Аргументы докторов Осипова и Майского кажутся мне равно убедительными. А вот Бернулли в данной ситуации может ошибаться: мне кажется, большая скорость кровотока в LVOT может быть обсуловлена протяженностью динамической обструкции и не отражать разницы давлений (это, кажется, называется феноменом восстановления давления).

Хотя феномен восстановления давления возможен как частичное объяснение обсуждаемого парадокса, он все же представляется маловероятным - напомню, что он более всего наблюдается в условиях малотурбулентного кровотока (при АС - умеренный стеноз и узкая аорта ведут к снижению турбулентности и наибольшему расхождению катетерных и допплеровских измерений градиента). На глазок, при передне-систолическом движении МК как механизме обструкции, турбулентность должна быть очень выраженной...

[dmblok]

Картинка из приведенного выше Кирой руководства. Не думаю, что есть принципиальная разница между стенозом и обструкцией выносящего тракта ЛЖ в этом контексте. Кстати, длина этой обструкции может быть очень разная. Можно как-нибудь померять прямым методом в разных участках у больных с ГКМП и сравнить кривые.

[AOkhotin]

Изучение литературы вопроса позволило сделать вывод, что, как в том анекдоте: и ты прав, Бернулли.
Итак, во-первых, феномен восстановления давления вполне описан для динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка. Во-вторых, что наличие этого феномена не посягает на правомерность применения уравнения Бернулли. То есть те градиенты, которые измеряются при феномене восстановления давления, действительно существуют, а вовсе не кажутся. Просто катетер их не видит. Подробности позже.