Больная С., 78 лет.

[Кира]

Пациентка С., 78 лет. В анамнезе артериальная гипертензия до 150-160/90-100, по поводу чего постоянно принимала лозап 25 мг и кордафлекс 20 мг однократно утром. Последние полгода отмечает появление одышки при умеренной нагрузке, слабость, эпизоды снижения АД до 100/50 мм. рт. ст.

[Кира]

Похоже, у меня какие-то проблемы с прикреплением файлов. Сейчас вышлю видео доктору Охотину.
Все сделал. Доктор Охотин.

[Борткевич Елена]

А какой градиент в выносящем тракте ЛЖ?

[Максим Осипов]

Обструкция выносящего тракта ЛЖ у гипертоников вещь обычная, особенно при нагрузке. Мы часто такое видим при добутаминовой стресс-эхоКГ. Здесь, конечно, помогают бета-блокаторы.

[Кира]

Честно говоря, измерение градиента в ВТЛЖ вызвало у меня некоторые затруднения. Если я правильно понимаю, в данном случае максимальная скорость (6 м/c) отражает «засорение» потока ВТЛЖ митральной регургитацией, а скорость в ВТЛЖ существенно меньше.

[Максим Осипов]

Митральную регургитацию обычно нетрудно отличить от кровотока в выносящем тракте. Последний достигает пика к концу систолы, а митральная регургитация имеет симметричный вид. Здесь похоже, что у Вашей больной градиент действительно около 4*36=144 мм рт. ст. Митральная регургитация имеет меньшую скорость.

[Кира]

Вот это мне и непонятно, как скорость митральной регургитации может быть меньше скорости в ВТЛЖ.

В The Echo Manual, 3rd Edition (Oh, Jae K.; Seward, James B.; Tajik, A. Jamil) вот такой комментарий к рисунку 15-17: «Continuous wave Doppler spectra from the left ventricular outflow tract (LVOT) (right) obstruction and mitral regurgitation (left) obtained from the apex. It may be difficult to distinguish between them. In hypertrophic cardiomyopathy, mitral regurgitation usually begins at mid-systole when there is systolic anterior motion of the mitral valve. Therefore, the Doppler spectrum of mitral regurgitation may superficially resemble the LVOT flow velocity spectrum. However, the rising slope at mid-systole is usually perpendicular to the baseline in mitral regurgitation, whereas it is curvilinear until it reaches the highest velocity in the LVOT signal. Furthermore, the mitral regurgitation velocity signal extends beyond ejection and culminates in mitral forward flow during the onset of diastole.

Remember that the mitral regurgitation velocity will always be more (6 m/s) than the LVOT jet velocity (4.5 m/s).


Мне кажется это логичным, ведь наличие обструкции ВТЛЖ означает высокое систолическое давление в левом желудочке, существенно более высокое, чем САД. Разве нет?

[Andrey Bushmelev]

Видно, что часть хорд в систолу оказывается в ВОЛЖ, что и создает избыточный градиент. Подтверждает это мозаичность кровотока при ЦК в данном регионе.

[AOkhotin]

Митральная регургитация имеет меньшую скорость.

Вы наверное имели в виду большую? Ведь давление в левом предсердии меньше, чем в аорте?

144 мм рт. ст. это какой-то гигантский градиент, даже трудно себе такой представить. Такой бывает при тяжеленном аортальном стенозе.

Какой стал градиент на фоне бета-адреноблокаторов?

[churganova]

А здесь нет еще и клапанного стеноза?

[Кира]

Ведь давление в левом предсердии меньше, чем в аорте?

144 мм рт. ст. это какой-то гигантский градиент, даже трудно себе такой представить. Такой бывает при тяжеленном аортальном стенозе.

Какой стал градиент на фоне бета-адреноблокаторов?

Как не стараюсь, не получается так ясно излагать свои мысли.
Таким же образом рассуждала я, когда предположила засорение потока ВТЛЖ митральной регургитацией. Градиент 144 mm Hg и мне показался нереальным. Учитывая, что максимальный градиент МР, который мне удалось получить – 165 mm Hg, а САД во время исследования 100 mm Hg, я предположила, что градиент в ВТЛЖ должен быть около 80.
Отмена кордафлекса (и, вероятно, лозапа) + назначение бета-блокаторов было моей рекомендацией пациентке сразу после исследования. Проблема в том, что в этом учреждении я врач ФД. Не вдаваясь в подробности, скажу только, что бета-блокаторы пациентка до сих пор не получает. Надеюсь, что после прочтения этой темы она все же начнет их принимать.

А здесь нет еще и клапанного стеноза?

Раскрытие АК действительно снижено до 10 мм, по короткой оси планиметрически площадь АК около 1,5 см2. Возникает вопрос: корректно ли описывать аортальный стеноз (и тем более его степень) на фоне обструкции ВТЛЖ и сниженного выброса (характерное движение створок АК в М-режиме с прикрытием в течение систолы)?
Что касается гипертонии, то указанные выше цифры являются максимальными, и наблюдались довольно редко. Большую часть времени систолическое давление не превышало 140, а диастолическое 75 mm Hg. Объяснить такими цифрами умеренно выраженную гипертрофию стенок ЛЖ (МЖП - 1,5 см, ЗС 1,4 см), на мой взгляд, сложно.

[Максим Осипов]

1. 1,5 кв. см -- конечно, не аортальный стеноз
2. 144 mmHg -- много, очень много, но видали мы и под 300 mmHg.
3. Пик митральной недостаточности и максимально ускоренного кровотока в LVOT наступает не одновременно, оттого второй может превосходить по скорости первый.

[Michael Maysky]

1. 1,5 кв. см -- конечно, не аортальный стеноз
2. 144 mmHg -- много, очень много, но видали мы и под 300 mmHg.
3. Пик митральной недостаточности и максимально ускоренного кровотока в LVOT наступает не одновременно, оттого второй может превосходить по скорости первый.

Согласен с 1 и 2, не понимаю пункта 3 - почему? По-моему, наоборот.

[Максим Осипов]

Миша, объясни, что именно -- наоборот? Пик митральной регургитации наступает в середине систолы, пик градиента между ЛЖ и аортой -- в конце систолы.

[Michael Maysky]

Миша, объясни, что именно -- наоборот? Пик митральной регургитации наступает в середине систолы, пик градиента между ЛЖ и аортой -- в конце систолы.

Извиняюсь за корявый рисунок. Тема, собственно, уже это написал, я просто постарался это нарисовать, хоть и очень плохо.