Больной, 35 лет

[tejyzo]

Пациент: мужчина, 35 лет, астенического телосложения, обратился к кардиологу с жалобами на периодические синкопальные состояния. C длительным ортостазом, душными помещениями-не связывает.Не курит, работа сидячая, связанная с программированием. Из анамнеза также известно, что с подобной проблемой периодически сталкиваются сестра и отец.
Впервые обморок возник в подростковом периоде при мочеиспускании.

Общий анализ крови, биохимия, анализ мочи, ЭКГ---норма. Эхо КГ- ПМК 1 ст без регургитации.

При ХМ: QTc в течении суток-- норма, ЭС-нет, максимальная пауза ритма-1,7 с

При Холтеровском мониторировании во время единичного обморока, который возник утром при подъеме с кровати регистрируется косонисходящая депрессия сегмента ST в модифицированных отведениях V1m, Y, V5m. Давление -90/60 мм рт ст. В течении суток ишемических изменений больше не выявляется. Проба на тредмиле по модифицированному протоколу BRUCE--отрицательная, реакция АД-нормотоническая, прирост ЧСС на каждой ступени-адекватный.

Вопрос : как расценивать депрессию ST во время обморока и с чем это может быть связано?

[Sergey Chevychelov]

Для установления причины обмороков, ИМХО, надо исключить в первую очередь
1 Эпилепсию
2. Вертеебро-базиллярную недостаточность.
Исследования первой линии: допплерография сонных и позвоночных артерий. ЭЭГ. Исследования второй линии: МРТ головного мозга, МРТ с виртуальной визуализацией артерий
головного мозга. Про смещение сегмента ST можете забыть.

[OlegZinovyev]

Сосудистые обмороки (после исключения эпиприступов). У пожилых их связывают с атеросклеротическим поражением артерий и барорецепторов. Здесь, может, какая-нибудь аномалия, генетически детерминированная.
Проводилась ранее ортостатическая проба: измерение АД лёжа-стоя.
Это клиническая задача с известным ответом или реальный пациент?

[Igor Bulatov]

http://www.medterms.com/script/main/art ... lekey=9308
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articl ... id=1503672
http://www.mayoclinic.com/health/mictur ... pe/AN01608
http://www.emedicine.com/emerg/topic876.htm

[tejyzo]

Проводилась ранее ортостатическая проба: измерение АД лёжа-стоя.
Это клиническая задача с известным ответом или реальный пациент?

Да, пациент реальный ) Сделали ему СМАД---без особенностей--тенденция к гипотонии, снижена вариабельность АД. Будем отправлять на ЭЭГ.

[AOkhotin]

Здесь нужно не ИМХО, а стандарт обследования.

Это анамнез, анамнез и еще раз анамнез, затем ортостатический стол или просто АД лежа/стоя. Отмечалась ли брадикардия на холтере во время обморока? Небольшая депрессия ST в данном случае диагностического значения, по-видимому, не имеет. Клиническая картина (обморок при вставании) указывает на вазовагальный обморок.

Я бы такого больного ни в коем случае не посылал ни на МРТ головы, ни на МРА или УЗИ сосудов головы/шеи. Эти исследования ничего не дадут. Вертебро-базиллярная недостаточность обязательно будет обнаружена ретивыми УЗИстами, но не позволит объяснить обмороки.

На эпи описанная клиническая картина не тянет.

Про micturition syncope: это первое, что приходит в голову, но насколько я понял обмороки частые, а с мочеиспусканием был связан только один.

[tejyzo]

Спасибо )

[Igor Bulatov]

Про micturition syncope: это первое, что приходит в голову, но насколько я понял обмороки частые, а с мочеиспусканием был связан только один.

Micturition syncope: The temporary loss of consciousness upon urinating. (Syncope is the temporary loss of consciousness or, in plain English, fainting). The situations that trigger this reaction are diverse and include having blood drawn, straining while urinating (micturition syncope) or defecating or coughing or swallowing). The reaction also can be due to the emotional stress of fear or pain.

Under these conditions, people often become pale and feel nauseated, sweaty, and weak just before they lose consciousness.

Situational syncope is caused by a reflex of the involuntary nervous system called the vasovagal reaction. The vasovagal reaction leads the heart to slow down (bradycardia) and, at the same time, it leads the nerves to the blood vessels in the legs to permit those vessels to dilate (widen). The result is that the heart puts out less blood, the blood pressure drops, and what blood is circulating tends to go into the legs rather than to the head. The brain is then deprived of oxygen, and the fainting episode occurs.

The vasovagal reaction is also called a vasovagal attack. And situational syncope is also called vasovagal syncope, vasodepressor syncope, and Gower syndrome after Sir William Richard Gower (1845-1915), a famous English neurologist whose name is also associated with a sign, a solution, another syndrome, and a tract in the central nervous system.