Больной, 16 лет, консультация по ЭКГ

tejyzo · Вт июл 29, 2008 2:31 am

Пациент: мальчик, 16 лет, ни на что не жалуется,не обследован, проходил плановую диспансеризацию.Сделали Холтер.

Теперь собственно вопросы
1) Действительно ли на ЭКГ синдром WPW и если да, то подскажите, пожалуйста его тип. Смущает не особо расширенный QRS и невыраженность дельта-волны.

2) Действительно ли на Холтере пароксизмальная атриовентрикулярная антидромная тахикардия?

Максим Осипов · Вт июл 29, 2008 9:58 am

Да, WPW. Локализацию дополнительного пути лучше всего установить при ЭФИ. А то, что на Холтере, похоже не на антидромную тахикардию, а на мерцание. Чтобы комплекс QRS стал шире (и локализация пучка Кента более очевидной), можно попросить мальчика выполнить небольшую нагрузку (например, ручной жим).

ИГ · Сообщение ИГ » Вт июл 29, 2008 10:54 pm

Красивая ЭКГ. Похоже на левый боковой пучок: зубцы delta положительные в нижних отведениях и V1-V6 и отрицательные в I и aVL.

Кстати, при нагрузке кардиограмма может нормализоваться, и тогда делать ничего не надо.

Максим Осипов · Вт июл 29, 2008 11:15 pm

Вряд ли она нормализуется: на фоне высокой ЧСС (при мерцании) комплексы широкие.

tejyzo · Ср июл 30, 2008 2:28 am

Максим Осипов писал(а): А то, что на Холтере, похоже не на антидромную тахикардию, а на мерцание. .

Спасибо за ответ ) Единственное не понял, что Вы имели в виду под словом "мерцание"? )
PS сильно не пинайте, еще пока только учусь )

Максим Осипов · Ср июл 30, 2008 11:48 am

Под словом "мерцание" имелась в виду "мерцательная аритмия" (atrial fibrillation)

tejyzo · Сб авг 09, 2008 2:31 am

Максим Осипов писал(а): А то, что на Холтере, похоже не на антидромную тахикардию, а на мерцание

Да, Вы правы, очень похоже. Есть даже статья

http://www.merck.com/mmpe/print/sec07/ch075/ch075h.html

По этому поводу еще два вопроса, если не сложно

1) не очень понятно как дифференцировать в данном случае антидромную тахикардию и фибрилляцию предсердий? Потому что в НИИ педиатрии клянутся, что это AV пароксизмальная антидромная такикардия

2) Что Вы можете посоветовать из учебников или монографий? Мы пользовались монографией Кечкера, но в данный вариант он вообще не описывает

Sergey Chevychelov · Вс авг 10, 2008 1:52 pm

Мамой клянусь, что это фибрилляция предсердий

. Но если серъезно, то колебания интервалов RR наталкивает на эту мысль. Окончательный ответ может дать ЭФИ. Когда-то я пользовался Атласом аритмий Исакова и Кушаковского.

Alexeev Denis · Вс авг 10, 2008 5:01 pm

Сейчас в ходу больше вот это:
Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. - СПб.: Фолиант, 1999. - 416 с.

Sergey Chevychelov · Вс авг 10, 2008 6:00 pm

Alexeev Denis писал(а):Сейчас в ходу больше вот это:
Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. - СПб.: Фолиант, 1999. - 416 с.

Это должно быть то же самое. При первых изданиях Исаков заведовал кафедрой, где работали Журавлева и Кушаковский. Вообще-то при советах было принято сохранять имя автора при всех последующих изданиях, даже если он уже не работает или умер.

tejyzo · Пн авг 11, 2008 2:33 am

Спасибо )

Мария Ильина · Ср сен 17, 2008 8:15 am

WPW, добавочный пучок переднесептальный (anteroseptal) или right lateral free wall. Показано ЭФИ (включая протокол для выявления желудочковой тахикардии) и абляция пучка, которая может оказаться рискованной (близость АВ узла).

На Холтере желудочковая тахикардия - нерегулярная, к концу замедляется, на очень ясной изолинии перед первым и между предпоследним и последним комплексами нет никакой предсердной активности, почти везде видны ретроградные зубцы Р. Прогностическое значение неясно - она хоть и довольно быстрая но non-sustained.

Исчезает ли предвозбуждение пры высокой ЧСС во время нагрузочных проб или остается, это плохо кореллирует с данными ЭФИ (так называемые скрытые (concealed) пучки вообще не вызывают предвозбуждения на ЭКГ но способны к быстрому антеградному проведению при определенных обстоятельствах). Нагрузочная проба - вспомогательное исследование, необходимости в ЭФИ она при WPW не исключает.

Читайте английскую литературу если можете достать. Лучшая книга по детской ЭКГ к сожалению давно не переиздавалась: Electrocardiogram in Infants and Children: A Systematic Approach by Arthur Garson
Очень простая для понимания книга по механизму аритмий и ЭФИ с прекрасными иллюстрациями: Handbook of Cardiac Electrophysiology: A Practical Guide to Invasive EP Studies and Catheter Ablation by Murgatroyd, Krahn, Skanes
Настольная книга детских электрофизиологов Cardiac Arrhythmias in Children and Young Adults with Congenital Heart Disease by Edward P Walsh

dmblok · Ср сен 17, 2008 9:20 am

Мария Ильина писал(а): На Холтере желудочковая тахикардия - нерегулярная, к концу замедляется, на очень ясной изолинии перед первым и между предпоследним и последним комплексами нет никакой предсердной активности, почти везде видны ретроградные зубцы Р.

По моему мнению, оценивать предсердную активность на Холтере при МА (волны f), бывает крайне проблематично. Если я правильно понял о чем речь.

MGilarov · Пт сен 19, 2008 12:30 pm

В данной ситуации правильнее говорить "феномен WPW", т. к. есть ЭКГ признаки предвозбуждения, но нет пароксизмов тахикардии. Однако у пациента есть пробежки ФП (это навряд ли ЖТ, все интервалы разные). Поэтому пациенту показана РЧА. Локализация пучка, наверное передне-септальная или в свободной стенке ПЖ, если верить алгоритму Arruda (Pacing Clin Electrophysiol, 1993; 16(2): 865).

Мария Ильина · Пн сен 22, 2008 9:16 pm

По моему мнению, оценивать предсердную активность на Холтере при МА (волны f), бывает крайне проблематично. Если я правильно понял о чем речь.

согласна, низкочастотные сигналы могут отфильтровываться, зависит от заданных параметров фильтра. По описанным мной признакам я считаю что non-sustained вентрикулярная тахикардия более вероятна. Боюсь, приведенный Холтер убедительных доказательств в пользу той или иной точки зрения не представит. Не спорю, фибрилляция предсердий - другая возможность. Однако в 16 лет при нормальном сердце спонтанная фибрилляция предсердий - редкость